蒋梅花律师
律师观点分析
户追回近70万元保险理赔款
案情简介：一场事故，两个受害者，一次“最终赔付”引发的争议
2022年2月，扬州某公司在某保险公司投保了平安安全生产责任保险，保险期间为2022年2月16日至2023年2月15日，从业人员每人人身伤亡赔偿限额100万元，每人医疗费限额10万元。
天有不测风云。2022年3月19日，在扬州某公司承包的某技术改造项目施工现场，员工付某在操作随车吊从事吊装业务时，被脱落的铁质管道砸成重伤；与此同时，另一名施工员方某不幸被砸中，经抢救无效死亡。一场事故，两人受害，扬州某公司面临双重赔偿压力。
事故发生后，扬州某公司第一时间向保险公司报险。2022年10月12日，扬州某公司就方某死亡一案向保险公司提交了理赔申请。同日，扬州某公司与保险公司签订了一份 《赔付意向及权益转让书》 ，约定保险公司向扬州某公司支付100万元作为“该案最终赔付金额”。保险公司将100万元理赔款支付至扬州某公司指定账户后，便认为本次事故的所有赔偿责任已经“一揽子”了结。
然而，付某的伤情远比想象中严重。付某先后两次住院治疗，经司法鉴定构成八级伤残和十级伤残。经法院生效判决确认，扬州某公司需支付付某医疗费、残疾赔偿金、误工费等各项损失合计50余万元，另需支付医院医疗欠费近24万元。当扬州某公司于2024年12月再次向保险公司就付某的损失提出理赔申请时，保险公司以“该事故已进行过终极赔付”为由，一口回绝。
办案经过：扬州蒋梅花律师以专业破局，撕开“终极赔付”协议的缺口
面对保险公司的强硬拒绝，扬州某公司找到了江苏起初律师事务所的蒋梅花律师。蒋梅花律师接手案件后，并未被保险公司“终极赔付”的说辞吓退，而是敏锐地发现了案件的关键突破口。
第一，精准锁定协议漏洞。蒋梅花律师仔细审查了2022年10月12日签订的《赔付意向及权益转让书》，发现该协议虽然写明了“100万元作为该案最终赔付金额”，但并未明确该100万元赔付是否覆盖本次事故的全部损失，更未具体说明是否包括付某的伤亡损失。在保险合同中，不利解释原则应当适用于保险人——保险公司作为专业保险人，在知晓事故造成一死一伤全貌的情况下，未在协议中明确排除付某的索赔权，就应当承担协议内容模糊的不利后果。
第二，用证据还原事实真相。蒋梅花律师调取了2022年10月12日当天扬州某公司向保险公司提交的索赔申请书和情况说明，这两份书面材料均明确载明：事故造成“付某重伤，方某抢救无效死亡”，并将付某的损失明确纳入索赔范围。这一关键证据直接证明了：扬州某公司在签订“终极赔付”协议时，从未放弃过对付某损失的索赔权利。
第三，以常理击破不合理约定。蒋梅花律师在庭审中指出：本次事故造成一人死亡、一人重伤，总损失远远高于100万元。保险公司主张以一个明显低于总损失的金额达成“最终赔付”，既不合常理，也显失公平。
第四，逐一击破保险公司的拒赔理由。 针对保险公司提出的“医疗费无法区分180天之内”“伤残赔偿金应按八级30%计算”“误工费有免赔期”“鉴定费、财产损失不在保险范围”等抗辩，蒋梅花律师逐一提交了生效判决书、调解书、司法鉴定意见书、支付凭证等完整证据链，证明所有费用均已实际发生并支付，且均在保险合同约定的理赔范围内。
案件结果：法院全额支持，保险公司被判支付近70万元
某人民法院经审理后，全面采纳了蒋梅花律师的代理意见。
法院认为：第一，《赔付意向及权益转让书》并未明确排除付某的索赔权，保险公司应承担协议内容模糊的不利后果；第二，事故总损失远高于100万元，以一个明显低于总损失的金额达成“最终赔付”，不合常理。
最终，法院判决保险公司支付扬州某公司各项损失合计698779.2元，具体包括：医疗费10万元（以保险合同约定限额为准）、伤残赔偿金31万元、误工费8500元、住院伙食补助费2100元、营养费3150元、护理费12250元、精神损害抚慰金15500元、交通费300元、鉴定费3899.2元、财产损失243080元。
案件受理费11083元，由保险公司承担10634元。
律师观点：扬州蒋梅花律师的三大制胜法宝
本案结束后，蒋梅花律师总结出以下三大核心观点，值得每一位投保人牢记：
观点一：“终极赔付”协议≠“一揽子”免责条款。 保险事故造成多个独立损害后果（如一人死亡、一人受伤）时，保险公司若想以一份“终极赔付”协议了断全部赔偿责任，必须在协议中逐项明确排除每一项损失的索赔权。协议内容模糊的，应当作出对保险人不利的解释。投保人切勿轻易签署含义不清的“终极赔付”文件，签署前务必咨询专业律师。
观点二：索赔材料是维权的“铁证”。 本案中，蒋梅花律师正是凭借扬州某公司在签订赔付协议当日提交的索赔申请书和情况说明，证明了投保人从未放弃对付某损失的索赔权利。索赔申请书、情况说明、出险通知书等原始材料，是破解保险公司“终极赔付”抗辩的关键证据，务必妥善保管。
观点三：保险理赔不能“和稀泥”。 当事故损失远超已赔付金额时，保险公司不能以一份模糊的“终极赔付”协议逃避其合同义务。法院最终支持了蒋梅花律师的观点——保险理赔应当实事求是、逐项核算，而不是“一赔了之、一了百了”。