蒋梅花律师
律师观点分析
案情简介：连续投保六年的老客户，突发疾病竟遭保险公司拒赔
2019年3月，某市市民张先生通过其女儿（投保人）在某分公司投保了“国某保险”，保险期间一年，年保费1178元，一般医疗费用保险金额高达205万元。此后，投保人每年按时续保，从未中断，一直续保至2026年3月。
此外，张先生还在该保险公司投保了“国某住院费用补偿医疗保险”，同样连续续保多年，保险期间延续至2025年9月。
2024年4月，张先生因某脓肿、某病在当地某三甲医院住院治疗，行某脓肿切开引流术，住院9天。2024年5月，张先生再次因某病在另一家三甲医院住院治疗，行小肠镜检查手术。两次住院及遵医嘱外购药，张先生自费支付医疗费共计24300.59元。
出院后，投保人立即向保险公司提交理赔申请。然而，保险公司于2024年5月29日向投保人出具《不予受理通知书》，理由是：“因被保险人投保前已患有相关疾病，我公司无法受理上述保险合同的理赔申请。”
保险公司认为，张先生在2006年、2013年、2017年就因某病就诊过，而2019年首次投保时未如实告知，属于故意隐瞒病史，因此拒绝赔付。张先生多次沟通无果，无奈之下，找到了蒋梅花律师及其团队，委托其代理维权。
办案经过：蒋梅花律师抓住两大关键，以“两年除斥期间”和“未履行询问义务”破局
蒋梅花律师接手本案后，没有急于起诉，而是对案件进行了精细化的证据梳理和法律分析，最终锁定了两大制胜武器。
第一，锁定保险法第十六条“两年除斥期间”规则。 蒋梅花律师仔细审查了张先生自2019年起至今的投保记录，发现张先生已在保险公司连续投保长达六年之久。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款明确规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。” 即便投保人存在未如实告知的情形，保险公司的合同解除权也已经超过两年而消灭。保险公司在张先生每年续保时均未提出异议，也未行使解除权，现在保险事故已经发生，保险公司无权再以未如实告知为由拒赔。
第二，要求保险公司承担“已履行询问义务”的举证责任。 蒋梅花律师指出，根据《保险法》第十六条第一款，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人才负有如实告知义务。如果保险人没有询问，投保人就没有主动告知的法定义务。在庭审中，保险公司提交了一份2019年的“投保补充告知问卷”和“销售人员报告书”作为证据，但蒋梅花律师敏锐地发现：该问卷上并没有投保人张先生的签名！ 这意味着保险公司无法证明其确实就张先生的健康状况进行过明确、具体的询问，更无法证明张先生存在故意隐瞒的行为。
第三，用“弃权与禁止反言”原则补强论证。 蒋梅花律师还指出，即便保险公司认为张先生存在未如实告知，但保险公司在2025年3月6日的电话录音中已经知晓张先生患有某病，却在2025年3月8日仍然为张先生办理了续保。这一行为足以证明保险公司知晓相关情况后仍然选择承保，属于主动放弃拒保或解除合同的权利，现在又反悔拒赔，违反了保险法上的禁反言原则。
案件结果：法院全面采纳律师意见，保险公司被判全额赔付
当地人民法院经审理后，全面采纳了蒋梅花律师的代理意见。
法院认为：第一，张先生自2019年起至今一直在保险公司处投保，保险公司在明知或应知张先生可能存在未如实告知情形的情况下，从未行使合同解除权，解除权已经超过法定的两年除斥期间而消灭，发生保险事故后，保险公司应当承担给付保险金的责任；第二，保险公司未能提供有效证据证明其在订立保险合同时，就张先生的健康状况履行了明确、具体的询问义务，也未能证明其就“未如实告知”的法律后果履行了提示和明确说明义务。
最终，法院判决保险公司于判决生效之日起十日内给付张先生保险金20000.59元，案件受理费300元由保险公司负担。
律师观点：蒋梅花律师的三大制胜法宝
本案结束后，蒋梅花律师总结出以下三大核心观点，值得每一位投保人牢记：
观点一：投保超过两年，保险公司不得再以“未如实告知”为由解除合同或拒赔。 《保险法》第十六条第三款是保护投保人利益的“护身符” 。只要保险合同成立超过两年，即便投保人存在未如实告知的情形，保险公司的合同解除权也已消灭，保险事故发生后，保险公司必须承担赔付责任。这一规定旨在防止保险公司“选择性承保”——收保费时爽快，赔钱时翻旧账。
观点二：“未如实告知”的前提是保险人已经履行了询问义务。 根据《保险法》第十六条，投保人只在保险人提出询问的范围内承担如实告知义务。如果保险人没有询问，投保人就没有主动告知的义务。保险公司主张投保人未如实告知的，应当举证证明其已经履行了明确、具体的询问义务。没有投保人签名的“问卷”“告知书”等材料，无法证明保险公司确实进行了询问。
观点三：保险公司知晓后仍续保，视为放弃解除权。 保险公司在知晓投保人可能存在未如实告知的情形后，仍然收取保费并同意续保的，视为保险公司主动放弃了合同解除权。事后保险公司不得再以同一理由翻悔拒赔，否则将违反保险法上的禁反言原则。