患者心脏支架手术后死亡 医院承担50%

案件争议焦点

被告在手术与术后护理过程中是否存在过错.

案情简要介绍
    原告诉称:2015年11月23日，原告的父亲冯某因出现高血压、糖尿病的症状至被告处就诊。入院时精神正常，饮食正常，大小便等都很正常。住院后，先由内分泌科治疗，然后转至心内科，然后再转至神经外科，现已死亡。患者于11月26日在心内科被建议做了心脏支架手术后，出现极度烦躁不安，不愿饮水饮食，大小便失禁。后因脑出血被送入重症监护室，家属被告知病危，最后患者死亡。

被告的医疗过错是导致患者死亡的直接原因 :一是患者的病象指征不适合心脏支架介入(尤其是药物性洗脱支架)，被告滥用支架是导致患者死亡的主要原因;二是手术医生给患者手术后，没有采取任何监测措施(尤其是一个近八十岁高龄患有严重的高血压、糖尿病、动脉硬化、稳定性冠心病的患者); 三是当班医生对患者的异常状况处置不及时不适当，对患者术前术后的护理措施不得力，未充分考虑患者的病程发展等

被告辩称:本案已经经过两级医学会的鉴定，被告虽对上海市医学会的鉴定结果不服，但同意对原告诉请的合理部分按照30%的比例承担赔偿责任。患者至被告处就诊，病史显示患者严重感染，患者死广后未经过尸检，现上海市医学会认定患者是心肌梗塞缺乏相应的依据。对于具体的赔偿项目:白蛋白的费用不认可;交通费认可上海到天津的部分:住宿费的真实性有异议;护理费计算无异议;营养费不认可:住院伙食补助费和营养费重复主张:丧葬费应按照2014年的标准计算;死亡赔偿金，应按照农村标准计算，误工费，原告方未提供证据证明存在误工损失，不予认可法院认为: 本案由本院委托上海市浦东新区医学会进行鉴定，该会于2017年5月18日出具沪浦医损鉴[2016]007号医疗损害鉴定意见书，确认 :1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、医院在医疗活动中存在:术后观察记录不完善，沟通不充分的医疗过错，但与患者冯某死亡的人身损害结果不存在因果关系。并分析认为:1、诊断方面:患者有2型糖尿病、高血压病、冠心病史，入院后出现胸闷，心电图提示: 窦性心动过缓，S-T异常(1、aVL水平压低0.5mm，Il弓背向上抬高0.5mm，V1水平抬高1.0mm，V2、V3号背向上抬高1.0-2.0mm)，左心室高电压，III导联异常Q波。B型钠尿肤前体1188ng/L，高敏肌钙蛋白0.031ng/ml。医方诊断为冠心病、急性冠脉综合征有依据，行冠脉造影术+PCI术有指征。2、手术方面:依据PCI治疗指南2012版:对冠心病合并糖尿病患者，使用药物洗脱性支架以减少再狭窄及靶血管血运再次重建。术中见RCA(右冠状动脉)近段70%左右狭窄植入药物(雷帕霉素)洗脱性支架一枚符合临床诊疗常规。术后患者无胸闷、气急。药物洗脱性支架植入前医方已告知患方并签字。3、术后处置: 依据药品说明书，低分子量肝素钙注射液4000u皮下注射每12小时一次、硫酸气氯叱格雷片75mg门服每日一次、阿司匹林肠溶片100mg口服每日一次，医方使用此些药物有适应症，用法用量均在推荐范围内。且11月24日入院后及11月27日病情变化时血小板、凝血酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原均在正常范围内，无明显出血倾向、凝血障碍的表现，如牙龈出血、皮下瘀点瘀斑等。4、死亡原因:患者79岁，有糖尿病、冠心病、高血压病史，有头部外伤史，伴有神志改变，头颅CT提示:右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血。医方根据患者临床表现及CT检查结果，多次建议手术治疗:患方选择保守治疗后自行出院，家中病逝。结合病史，推测死因:右侧大脑半球硬膜下脑出血，继发性癫痛，冠心病，PCI术后，心功能II级(NAYA)，高血压病2级(极高危)，2型糖尿病，肺部感染，多器官功能不全。因未行尸体解剖，确切死因不明。5、医方缺陷:()医方在PCI术后嘱复查心电图，注意观察生命体征、右上肢情况、临床症状变化、有无出血倾向，但术后16: 30-23 :25之间未见血压等记录存有术后观察、记录不全的缺陷。(2)神经外科会诊未见详细体格检查记录，如头皮有无挫裂伤、红肿、压痛等，以及受伤机制分析。(3)患者烦躁不安伴尿失禁，医方未予留置导尿。(4)医方与患方沟通不充分，对老年合并糖尿病、冠心病、高血压病的患者行CPI术并发出血风险告知不充分。上述缺陷与患者最终死亡无因果关系。为此，原告方垫付鉴定费3,500元
原告对上述鉴定不服，申请至上海市医学会进行再次鉴定。本院委托上海市医学会进行再次鉴定，该会于2017年9月1日出具沪医损鉴[20171188号医疗损害鉴定意见书，明确:1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医院在医疗活动中存在手术指证不强，肝素剂量偏大的医疗过错，与患者冯某死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者冯某的死亡的人身医疗损害等级为一级田等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。专家组分析认为:1、诊断方面: 患者系血糖控制不佳入院，住院期间发生胸闷，检查发现心电图ST段异常(V1至V3号背样抬高)改变、肌钙蛋白增高等，故其急性冠脉综合症(ACS)的诊断有依据，实施冠状动脉造影符合诊疗常规。2、PCI术后患者颅内出血的诊断明确，有确切的血肿清除+去骨瓣减压的手术指证，但因采用了抗凝、抗栓的治疗，存在一定手术风险，家属签字拒绝手术故放弃了相应救治的机会。但医方存在以下问题1、依据现有送鉴影像资料，患者的右冠状动脉近段狭窄不足70%，医方实施的冠脉支架植入的手术指证掌握不严谨。2、有关肝素使用方面，医方未能考虑老年患者，应用剂量总体偏大，与其颅内出血发生和严重程度有一定的相关性，同时亦不能排除有自身高血压、糖尿病易发生脑血管病变的影响因素。3、通过现场询问并确认，患者PCI术后有尿频、尿急、烦躁等一系列临床症状，但相关时间段病历记录欠缺，未作出相应处理，表明医方存在术后病情观察不严密之过失。综上所述，医方的上述医疗过失与患者的不良后果之间有因果关系，应承担对等责任。为此，原告方垫付鉴定费3,500元。

被告医院对上海市医学会的鉴定意见不服，要求上海市医学会就下列问题进行答复:1、鉴定意见书“诊治摘要”，为何隐去“追问病史，家属诉三十分钟前上厕所时不慎跌倒，枕部着地”的内容 ?2、鉴定意见书“诊治摘要”，“其后患者主诉小便次数较多有烦躁迹象，未予处理”内容出处 ?“分析说明”第3条内容推测的依据 ?3、被告医院已经证实患者上厕所时因不慎摔倒后脑着地，基于上述事实专家是否仍认为本案构成患者的人身损害，医方承担对等责任 ?4、“分析意见”认为“肝素剂量偏大与患者冯某死亡存在因果关系”依据何在 ? 2017年11月5日，上海市医学会医疗鉴定工作办公室出具《关于冯某与医院医疗纠纷一案鉴定事项的复函》。1有关冠脉支架植入的手术指证掌握问题，专家仔细阅读病历和患者PCI动态影像，其右冠状动脉近段靶病变直径狭窄不超过50%，TIMI血流3级，且未见存在冠状动脉夹层及斑块破裂，在没有IVUS或OCT显示斑块破裂的情况下植入支架。对于高龄的患者，临床医生应考虑到支架植入后一年双联抗血小板治疗所带来的出血风险。因此，专家组认为医方冠脉支架植入的手术指证掌握不严谨的结论相当中肯。2、肝素应用剂量总体偏大。PCI手术时为防止术中血栓形成，常规按照患者公斤体重在PCI开始时应用肝素，一般剂量为70-100U/小时1小时不能完成手术的，根据ACT结果追加肝素.

术前已经在应用低分子肝素皮下注射者，最后一次皮下给药< 8h，无须额外给肝素，如最后一次皮下给药时间为8-12h，额外给予依诺肝素0.3mg/kg静脉滴注。根据手术记录，手术时间为2015年11月26日16: 00-16 :40，真正开始PCI至手术结束仅40分钟，肝素总量8000U，况且手术前后患者在注射皮下肝素，患者又是79岁高龄(大于75岁为出血高风险人群，应酌减剂量)、体重60公斤。因此，认定医方肝素应用剂量总体偏大的结论，理由充分。3、术后病情观察不严密。根据病史记录术后首次病程录的时间为2015年11月26日1700，接下来的病程记录时间为2015年11月27日00 : 10，其间7个小时无任何病情记录。鉴定时患者家属述患者术后回到病房后不久即出现烦躁症状，医方对此无异议。根据病程记录和鉴定会现场询问判定医方在患者术后观察不严密。
    公民享有生命健康权。患者冯某至被告医院处就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确: 经区县医学会鉴定后当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为对等责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。对于具体的赔偿项目，根据原被告的诉辩意见，确认如下 :1、医疗费。经核算相应的票据材料，患者在医院的医疗费为127,154.16元，确认医疗费为63,577.08元

(12,7154.16元x50%)。2、白蛋白费用。上述费用已实际发生，且有被告处医生医嘱，故被告的意见本院不予采纳，确认白蛋白费用为1,512元(3.024元x50%)。3、呼吸机租借费。上述费用有上海市化学工业区医疗急救站跨省转运服务中心的《情况说明》为证，故确认呼吸机租借费650元(1.300元x50%)。4、交通费。本院根据本案的实际情况予以酌情确认，确认交通费为1000元。5、救护车费用。根据相关材料，原告实际支付的救护车的费用为3,500元，故确认救护车费用为1,750元(3.500元x50%)。6、护理费。被告对原告主张的护理费无异议，确认护理费为1,550元(3,100元x50%)。7、营养费。根据相关规定，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应根据抢救治疗情况赔偿上述相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。故被告认为营养费与住院伙食补助费系重复主张的意见，本院不予采纳。确认营养费为610元(40元/天x30.5天x50%)。8、住院伙食补助费。患者的实际住院天数为30.5天，确认住院伙食补助费为305元(20元/天x30.5天x50%)。9、丧葬费。原告的计算有误，本院予以调整，确认丧葬费为19,512元(39,024元x50%)。10、死亡赔偿金。被告认为患者应适用农村标准，根据派出所及居民委员会出具的材料，可以确定患者为城镇居民，故被告的上述抗辩意见，本院不予采纳。原告的计算并无不当，确认死亡赔偿金为144.230元(288,460元x50%)。11、误工费。本院根据本案的实际情况，酌情确认为1,500元。12、住宿费。本院根据本院的实际情况，酌情确认为1,000元13、鉴定费。确认为7,000元。14、精神损害抚慰金。原告的主张并无不当，确认精神损害抚慰金为50,000元。综上，被告应赔偿原告医疗费63,577.08元、白蛋白费用1,512元、呼吸机租借费650元、交通费1,000元、救护车费用1,750元、护理费1,550元、营养费610元、住院伙食补助费305元、丧葬费19,512元、死亡赔偿金144,230元、误工费1,500元、住宿费1,000元、鉴定费7,000元精神损害抚慰金50,000元，合计294,196.08元。

争议焦点解析

被告在手术过程中以及术后护理过程中是否存在过错。

为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。本案的医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对是否属于对患者人身的损害结论不同。根据上海法院关于委托医疗损害司法鉴定若干问题的暂行规定明确: 经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，经审查，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托市医学会重新鉴定。故市医学会作为重新鉴定的机构，其出具的鉴定结论更具有权威性，应当被采纳。根据上海市医学会的鉴定意见:本案对患者的人身医疗损害等级为一级甲等，被告的责任程度为对等责任。综合考虑被告的责任程度和本案的实际情况，确认被告对原告的损失承担50%的赔偿责任。

法院判决

被告医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告294.196.08元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    刘刚律师医疗纠纷团队专业提示
    1.医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间是否存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害的行为，应当由医学会予以鉴定。

2.当事人对鉴定结果有异议，法院认为符合重新鉴定条件的，可委托其他医学会重新鉴定。

3.原告主张精神损害抚慰金的，法院一般会在1000-50000元之内酌情判决。