未明确说明的保险金给付比例条款不生效

   裁判要旨

   保险公司未在保险合同中载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对该表确定的赔付范围、赔偿比例等事项尽到明确说明义务，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》条款不产生效力。

   案情

   2011年3月28日，胡文兵在中国太平洋人寿保险股份有限公司汉口中心支公司（简称太平洋汉口支公司）购买了“吉利宝两全保险（分红型）”和“附加吉利宝意外伤害保险”1份，保险期间自2011年3月28日零时起至2013年3月27日二十四时止，意外伤害保险基本金额为10万元。根据合同约定，被保险人自意外伤害事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一的，按该项身体残疾对应的给付比例乘以该类意外伤害所对应的保险金额给付残疾保险金。胡文兵签署的投保书和保险合同中并未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。2012年8月3日8时许，胡文兵在一次交通事故中受伤，司法鉴定所根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准做出鉴定，胡文兵伤残程度属8级；胆囊切除为9级；脑挫裂伤，颅骨骨折，肋骨骨折和右肩骨骨折，右肩关节活动受限，其伤残程度均达到10级；综合赔偿系数为39%；鉴定意见：被鉴定人胡文兵所受损伤其伤残程度属8级。胡文兵向太平洋汉口支公司申请理赔。太平洋汉口支公司认为，根据保险合同约定，给付残疾保险金的条件是残疾情形符合中国保险监督管理委员会制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列的残疾项目，而胡文兵的伤残情形并不在保险合同的给付范畴内，因此拒绝支付保险金。胡文兵诉至法院要求太平洋汉口支公司支付残疾保险金10万元。

   裁判

   湖北省武汉市江汉区人民法院经审理认为，原告胡文兵在被告太平洋汉口支公司购买了“吉利宝两全保险（分红型）”和附加意外伤害保险，主险和附加险保单未违反法律、法规的强制性规定，应当认定为有效。购买该份保险时，被告并未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》在合同中载明，也未对该表中有关赔付规定、赔偿比例等事项告知原告，故该条款约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对本案原告不产生效力，被告应当支付残疾保险金。根据公平原则，在原告意外伤害残疾保险金额为10万元的前提下，将第十级残疾给付比例确定为10%，每递增一级残疾递增给付比例为10%，即第九级残疾给付比例为20%，依此类推。经对伤残项目的合并计算，意外伤害残疾保险金为：10万元×30%+10万元×10%+10万元×10%=5万元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条规定，法院判决被告太平洋汉口支公司支付原告胡文兵意外伤害残疾保险金5万元。

   案件宣判后，双方当事人均未上诉，判决已生效。

   评析

   本案争议焦点为：被告未在合同中载明《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对该表的赔付规定赔偿比例等事项尽到明确说明义务，该人身保险残疾程度与保险金给付比例条款是否生效？

   首先，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式合同的一部分，保险公司应当在保险合同中载明全文。《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系已经预先拟定并广泛适用于意外伤害保险合同的重要标准，原、被告签订的保险合同只对适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》进行了表述，在被告签署的投保单以及保险合同中均未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的书面条文。因此，保险公司违反了保险合同应当附上格式条款的相关规定。

   其次，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险责任的条款”。本案中，原告在被告处购买“吉利宝两全保险（分红型）”和“附加吉利宝意外伤害保险”，根据合同约定，支付残疾保险金的条件是被保险人自意外伤害事故直接导致属《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾项目之一，也即如果被保险人的伤残情况在比例表列举的范围之内，则保险公司应当按照约定的比例进行赔付，如果超出比例表的范围则保险公司可以免除赔付义务。这部分条款虽然没有冠以“免责条款”的称谓，然而在实质上具有免除保险人责任的功能，仍然属于免责条款。对于免责条款，保险公司应当履行明确说明义务。至于明确说明的方式，根据《最高人民法院关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，明确说明是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对免责条款的概念、内容以及法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。本案中，被告太平洋汉口支公司在与原告签署的投保书和保险合同中并未附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也未对原告说明赔偿的范围及比例、残疾赔偿的标准等内容，因此该条款不生效。

   本案案号：（2013）鄂江汉民二初字第00253号

   案例编写人： 湖北省武汉市江汉区人民法院  喻 瑛  付 婕