在医疗损害责任纠纷案件中，病历是最核心的证据。作出医疗过错鉴定意见最重要的检材就是病历，病历的真实与否直接关系到案件的处理结果。随着电子病历逐渐取代纸质病历，电子病历容易被不留痕迹地篡改、制作及修改时惯用“复制+粘贴”的手法，制作与保管主体又为纠纷一方，其客观性、真实性备受质疑-。当患方对电子病历真实性产生怀疑时，是否应当申请电子病历鉴定？这是一个涉及诉讼策略、成本效益和举证责任的复杂判断。本文从“合理怀疑”到“初步证据”的递进视角，探讨电子病历鉴定的启动标准。

一、纯主观怀疑阶段：不宜贸然申请鉴定

患方对电子病历的怀疑，往往始于对诊疗过程的不满或对医疗结果的不解。然而，仅凭主观猜测或情绪化质疑，不足以构成申请电子病历鉴定的充分理由。

从司法实践来看，法院对病历真实性鉴定申请的审查持审慎态度。如果病历表面并未存在不一致或者涂改、伪造之处，当事人针对病历所记载内容持有的异议，根据客观情况缺乏鉴定的可行性及必要性，法院不予准许鉴定申请并无不当-。换言之，“我觉得病历有问题”不等于“病历在法律上值得被鉴定”。

此外，电子病历鉴定本身具有相当的成本门槛。能做电子病历鉴定的机构很少，流程和专业性相对复杂，鉴定费通常在3至10万元之间甚至更多。对患方而言，需要先垫付这笔费用。如果鉴定意见表明电子病历无修改、篡改，或修改的内容无实质性影响，患方将自行承担该费用。在缺乏初步证据支撑的情况下贸然申请鉴定，可能既耗费金钱又无法改变案件走向。

二、表面瑕疵阶段：初步证据的形成

当患方能够指出病历中可观察、可比对的具体问题时，便从“合理怀疑”进入了“初步证据”阶段。这些初步证据通常表现为以下几类：

（一）病历内容自相矛盾

同一份病历中，不同记录对同一事实的描述存在明显冲突。例如，入院记录与出院记录对主诉时间的记载不一致，或者病程记录与护理记录在关键时间节点上无法对应。这种矛盾无需专业知识即可识别，属于典型的表面瑕疵。

（二）病历与客观证据不符

病历记载与患者家属的客观记忆、急救记录、检查报告单等外部证据存在明显差异。例如，医院记录的患者发病时间与120急救病历记载的时间存在显著偏差，或者病历记载的体征数据与同时段的监护记录无法吻合。当患方能够通过比对指出这类差异时，已初步具备了申请鉴定的基础。

（三）病历存在明显的形式缺陷

如病历记录时间晚于患者死亡时间、签名系伪造、页码错乱、记录内容明显不合逻辑等-。这类问题通常可以直接指向病历的真实性问题。

（四）电子病历系统操作痕迹的可疑之处

如果患方能够通过复印的病历发现修改痕迹（如不同笔迹、不同墨水颜色、粘贴覆盖等），或者能够指出医院在纠纷发生后对电子病历进行了批量操作，这些都可以作为申请电子病历鉴定的初步证据-。

需要特别强调的是，初步证据的“初步”二字意味着：不要求患方证明医院确实篡改了病历，只要求患方能够指出“存在需要鉴定才能澄清的合理疑问”。正如有实务专家指出的，患方已完成对病历差异的初步举证后，举证责任应转移至医院，由医院就病历修改的合理性作出解释。

三、申请鉴定的决策框架：成本与收益的权衡

即便存在初步证据，是否申请电子病历鉴定仍需进行审慎的策略评估。以下是律师在代理案件时应考量的核心因素：

（一）病历瑕疵对鉴定的实质影响

这是最核心的判断标准。如果病历瑕疵属于形式瑕疵（如错别字、格式不规范、页码错误等），不影响将病历作为鉴定材料使用-。如果病历瑕疵属于实质性问题且对医疗过错鉴定有决定性影响，则电子病历鉴定具有必要性-。律师需要判断：即使不进行电子病历鉴定，现有的纸质病历是否足以支持医疗过错鉴定？如果答案是肯定的，应优先考虑以现有病历进行司法鉴定，避免高额费用和较长周期。

（二）鉴定结论的可能走向

电子病历鉴定的结论通常不是简单的“真”或“假”，而是对修改痕迹、修改时间、修改内容的技术性描述。如果鉴定结论确认病历存在异常修改但属于非实质性修改，对案件走向的影响有限。真正值回鉴定费用的核心价值，往往不在于那句总结性的判断，而在于报告正文中关于“修改记录”的具体技术性描述。

（三）诉讼策略的整体考量

如果担心以现有病历进行司法鉴定的结论对患方可能不利，申请电子病历鉴定可能成为打破僵局的关键手段。在某些案件中，电子病历鉴定甚至可以绕开传统医疗损害鉴定的路径依赖。

四、申请鉴定的程序要点

（一）申请时机

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，当事人一般应当在举证期限届满前提出鉴定申请-。在医疗损害纠纷中，更理想的时机是在法院组织鉴定检材质证时明确提出对病历真实性的异议并申请鉴定-。如果错过这一阶段，后续再提出异议，法院可能不予准许-。

（二）鉴定事项的精准表述

申请电子病历鉴定时，鉴定事项应当具体明确，而非笼统地要求鉴定病历“真假”。建议围绕以下三个维度提出鉴定申请：一是修改痕迹的完整性，即电子病历系统中是否存在修改记录以及修改记录是否完整；二是修改时间的合理性，即修改时间是否在合理的时间范围内；三是修改内容的必要性，即修改内容是否属于实质性修改。

（三）鉴定材料的准备

提交鉴定申请时，应同时提交封存病历复印件、电子病历截图、医院提供的修改说明（如有）等材料-。如果能够获取电子病历系统的后台数据或操作日志，将是极具证明力的鉴定检材。

五、结语

电子病历鉴定是医疗纠纷诉讼中的“重型武器”——威力巨大但代价不菲。何时启用这一武器，考验的是律师的专业判断和策略眼光。

从“合理怀疑”到“初步证据”的跨越，关键在于是否能够指出病历中可观察、可比对的具体问题。纯主观怀疑不足以支撑鉴定申请，而初步证据的形成则标志着从“要不要做”进入“值不值得做”的策略评估阶段。

对于患方律师而言，正确的做法是：在接案初期即对病历进行系统审查，识别表面瑕疵；对有初步证据支撑的疑点，评估其对鉴定的实质影响；在成本与收益之间做出理性选择；在适当的程序节点提出精准的鉴定申请。唯有如此，才能让电子病历鉴定这一“重型武器”在关键时刻发挥其应有的作用。

作者简介：

康怡律师，中共党员，毕业于医科大学，拥有三甲医院、上市药企、世界500强快消企业工作和实习的丰富经验。

★医学和法学双背景，长期专注于医疗纠纷领域，尤其在烟台地区具有丰富的实务经验，成功代理多起针对烟台当地医院的医疗纠纷案件，诉烟台毓璜顶医院、烟台市烟台山医院、滨州医学院烟台附属医院、烟台业达医院、莱阳中心医院、烟台市心理康复医院等三甲、二甲医院均有胜诉案例，熟知烟台地区医疗机构的运作模式及争议焦点；

★关注医事法规及政策更新，任山东省医学会会员、河北省药物与卫生技术综合评估学会药品临床综合评价专业委员会委员，不仅持续关注医疗行业政策与规范更新，更深入理解医院医务科处理机制和医疗纠纷处置流程。擅长代理医疗美容维权、医疗过错及医疗事故人身损害赔偿类案件，能够为当事人提供包括司法鉴定辅导、患者陈述意见撰写等全流程专业支持；

★刑事辩护，在刑事辩护领域亦具备显著专业能力，尤其擅长毒品犯罪、经济犯罪案件辩护；

★保险理赔案件，担任保险公司法律顾问，熟悉保险法相关规定及理赔流程