患者获赔59万，伪造、篡改病历还是瑕疵病历？|医疗纠纷手册

案情介绍

患者因“腹胀10天，检查发现左肾肿物6天”入院治疗，入院第8天， 医方给予患者在全麻下行腹腔镜下单侧肾切除术。手术过程中死亡，死亡原因：失血性休克。 死亡诊断：左肾肿瘤、失血性休克、II型呼吸衰竭、急性右心功能不全、凝血功能异常、弥漫性血管内凝血、乳酸酸中毒、电解质代谢紊乱、高血压病1级（中危）。经司法鉴定，意见为：医方诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。

审理过程

患者家属提出住院病历系伪造，主治医生因外出未在医院，但住院医师仍书写了该期间的相关病历，该上级医师、主治医师亦在该期间的病历上签字，违反了《病历书写基本规范》的要求。但经人民法院查明，医院进行的相关问诊、查体、辅助检查、诊断等医疗活动均是真实存在的，该期间的相关病历亦是对上述医疗活动客观、真实的记载，故对病历真实性予以认可。

案件结果

因《司法鉴定意见书》并未涉及医院违反《病历书写基本规范》要求签字等情形，法院综合考虑医院其他医疗过错的责任参与度，确定医院应对其医疗过错导致患者死亡的损害后果承担60%的赔偿责任。原告各项损失合计的60%经计算为55万元，精神损害赔偿金3万元。合计获赔58万元。

律师评析

篡改病历，是指院方恶意超出允许改动的范围，对病历资料进行改动或 曲解，以掩盖病历的真实情况。伪造病历，是指院方恶意假造、制作虚假的病历资料。其特点是存在主观恶意。

涂改病历，是指在《病历书写基本规范》规定的范围内，但未按规定的方式对病历进行的改动。这种涂改，通常实施者主观上不具有恶意，一般不视为医院的过错。

需要注意的是，病历的形式瑕疵，不影响病历真实性的认定。但医疗机构应对病历瑕疵做出解释，解释合理不影响病历真实性认定，解释不合理或者存在明显矛盾的，应承担不利后果。

由于电子病历显示的是书写时间，故应结合其他病历资料对病历真实性及所记载的医务人员实施的医疗行为的时间节点进行客观认定。当事人仅以主治医师在病历上签字的时间与实际记载的时间不一致为由要求确认病历系伪造、篡改的，人民法院不予支持。时间节点如下：

1. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；

2. 抢救病历应当在抢救结束后6小时内据实补记；

3. 入院出院记录、手术记录等应在24小时内完成；

4. 各种化验结果应当在收到后24小时内归入住院病历；

5. 门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门（急）诊病历，并在每次诊疗活动结束后收个工作日内将门（急）诊病历归档。

另外，即使根据《民法典》1222条，推定医院有过错，不等于医疗机构承担赔偿责任，尚需论证上述过错与损害结果间是否存在因果关系。

附法律条文

《民法典》

第一千二百二十二条　【推定医疗机构有过错的情形】患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；

（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；

（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

民法典第1222条主旨
本条是关于推定医疗机构过错的情形的规定。

民法典第1222条条文演变

关于医疗机构推定过错的问题，原《侵权责任法》第58条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
本条规定基本保留了这一规定，但有四处重要修改：
一是将原来的“患者有损害”修改为“患者在诊疗活动中受到损害”，进一步明晰了患者受到损害必须是诊疗活动导致的，表述更加严谨；
二是将“因下列情形之一的”改为“有下列情形之一的”，其意义在于否定本条中的因果关系要求，即在根据本条进行过错推定时，不需要也不应考虑诊疗行为与损害之间有无因果关系的问题；
三是将“销毁”修改为“违法销毁”，这不仅更符合实际情况，也更便于实际操作；四是新增“遗失”病历资料作为推定医疗机构过错的情形。

作者简介：康怡律师，党员，毕业于河北医科大学，拥有三甲医院、上市药企、世界500强快消企业工作和实习的丰富经验，律所医疗纠纷板块负责人。为保护当事人隐私均采用化名。