康怡律师
律师观点分析
案情简介
2020年10月30日，A公司在B保险公司处投保了雇主责任险，约定的保障计划赔偿限额为医疗费200000元，死亡伤残800000元。保险期间原告员工上班时受伤，事故发生后，原告承担了员工受伤花费的全部医药费共计43266.83元，并一次性支付其残疾赔偿金200000元、误工费21563.5元、住院伙食补助费1500元、护理费2994.9元、营养费5400元等，合计274725.23元。B保险公司拒绝全额赔付，拒赔理由：“保险合同约定投保时选择的职业为1-4类职业，而出险时为5类职业的，保险人按照1-4类职业雇员应收保费与5类职业雇员应收保费的比例承担赔偿责任。”
判决结果
法院判决保险公司赔付A公司保险金243266.83元，其中残疾赔偿金和医药费全额支持。其他诉请因原告未能举证未得到支持。
办案过程
就保险公司的拒赔意见，律师认为：1.被告在接受投保时审核上具有严重过失，投保流程漏洞产生的问题不应由原告承担。2. 被告未提交证据证实其已经就涉案保险合同涉及到的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明的义务，该条款对原告不产生效力。3.本案保险合同合法有效，被告应依合同承担保险责任。最后法官采纳了律师意见，支持了绝大部分的诉讼请求。但因A公司未能早些找专业人士指导，搜集相关证据，导致部分诉讼请求未能得到支持，实在非常遗憾。
律师建议
发生保险拒赔后，投保人或被保险人一定要及时找律师沟通情况，保存证据，以防证据遗失或搜集困难，导致部分请求因为提交不了证据缘故无法得到法院支持。另外，保险公司常在赔付的时候加重投保人或被保险人的义务而轻其自身的审查义务，投保人或被保险人也可利用这点去法院起诉获得保险款。
附本案代理意见（人名已略去）
代理词
尊敬的审判长、审判员：
xx律师事务所接受原告委托，指派康怡律师担任本案诉讼代理人，现依据事实和法律，发表如下代理意见：
一、保险合同合法有效，被告应依合同承担保险责任
1、涉案合同投保人已经支付保费，该保险合同合法有效。
2、原告作为被保险人，其员工在保险期间意外受伤，属于涉案保险合同约定的保险事故。被告应当承担保险义务。
二、被告接受投保时审核上具有严重过失，其投保流程漏洞产生的问题不应由原告来承担。
1. 被告在审核上具有严重过失。投保人在把伤者的工作内容告知被告后，被告自行将其列为第五类，出险时却拒绝按五类职业类比赔付，明显不合理。投保时至出险时，伤者从事的工作内容并未发生过变化，保险人未认真对被保险人信息进行核实审查，以确定是否符合投保标准，被告自身过错应自行担责。
2．被告的投保流程具有漏洞。电子保单中虽提到职业类别，但投保过程中，作为保险人的被告未对职业类别划分向投保人解释说明，也没有向投保人展示职业分类，投保人不可能知道被保险人所从事的职业是否属于5类。
3.从保费来看，保险合同未单独载明不同职业类别的保费金额与区别，即使投保人已收到保险条款亦无从知晓详细职业分类内容。投保人在不清楚职业分类标准的情况下，在接收保险合同时根本无法得知被保险人的职业与保费是否对应。
综上，投保人自始至终未隐瞒的工作内容，投保流程中被告自行将被保险人的职工的职业类别归入承保人员范围，此为被告审核和投保流程的漏洞，而被告疏于审核职业类别误导了投保人，而今被告无视自身过错，要求原告承担责任，在法理上情理上都无可依凭。被告接受投保流程上及审核上的漏洞产生的问题应自行承担责任。
三、被告未提交证据证实其已就涉案保险合同中涉及的免除保险人责任的条款向投保人履行了提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力。
1、涉案电子保单中写明：“出险时为5类职业的，保险人按照1-4类职业雇员应收保费与5类职业雇员应收保费的比例承担赔偿责任”，该条款通过约定比例赔付减轻了保险人责任。根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条规定，对保险人提供的格式合同文本中的比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故该条款属于《保险法》第十七条第二款规定“免除保险人责任的条款”。
2、被告未提交证据证明履行了提示和明确说明义务。《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
对于保险人，应对免责条款主动履行提示和明确说明义务，从而使投保人完全知悉免责条款内容、含义，全面认知保险责任，最终决定是否投保以及对所投保险产生合理预期的效果。保险人的提示和明确说明义务不能转变为投保人的阅读和理解义务，以投保人的非专业理解代替保险人的专业解释，导致合同双方权利义务不对等。
本案中，被告提供的保险条款就职业类别进行了约定，但该条款在一定程度上减轻了保险人的保险责任，属于上述法律规定的免除保险人责任的条款，被告未提供证据证实其曾向投保人就该条款履行了提示义务，故该条款对原告不产生效力。
综上，本案保险合同合法有效，被告审核上的严重过失及投保上的漏洞应由被告自行承担责任，且被告无证据证明其就职业分类内容及免责事由履行了提示和说明义务，被告应承担保险义务。
以上代理意见请审判庭予以采纳。