机动车交通事故责任纠纷

律师观点分析

原告诉称

原告谭XX向本院提出诉讼请求：⒈被告李XX、保险公司赔偿原告因交通事故所产生的各项损失共计970663.88元；⒉被告保险公司在保险责任范围内承担赔偿责任，精神损害抚慰金在交强险责任限额内优先赔付；⒊本案诉讼费由被告李XX、保险公司承担。诉讼中，原告变更上述第一项诉讼请求为：判令被告李XX、保险公司赔偿原告因交通事故产生的各项损失合计XXX.49元（赔偿项目包括：医疗费、住院伙食补助费、营养费、住院期间护理费、康复过程护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、鉴定费）。

本院认为

本院认为，本案为机动车交通事故责任纠纷，原、被告双方对发生本次道路交通事故的事实及对公安交警部门作出的事故责任认定无异议，本院予以确认。本案肇事车辆粤Ａ×××**号小型客车在被告保险公司投保了交强险及商业三者险，并在保险期间发生交通事故。因此，原告的损失应由被告保险公司在机动车交强险责任限额内赔付，超出部分在商业三者险限额范围内赔付，不足部分再由侵权人按事故责任划分赔付。

关于被告保险公司抗辩本案非医保项目费用免责的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”本案中，被告保险公司未举证证明本案非医保项目用药不属于本案抢救或者治疗过程中必须使用的药品，且用药是医院的行为，受害人无法判断医保用药与非医保用药的范围。本案非医保项目费用是需要通过鉴定机构鉴定才能确定的事项，被告保险公司仅以签订投保声明的形式不足以使投保人明确什么是国家基本医疗保险，如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗保险费用。根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。”故被告保险公司抗辩本案非医保项目费用免责，依据不足，本院不予采纳。

关于被告保险公司、李XX共同抗辩原告治疗不慎摔倒及用于自身疾病费用应予剔除的问题。本案中，原告不慎摔倒是在本案治疗期间发生，属本案交通事故之后发生的事项，且两被告未举证证明原告因特殊体质或者基础疾病在事故发生前正在接受治疗，故被告保险公司、李XX抗辩剔除上述费用，理据不足，本院不予采纳。

本院对原告的各项赔偿诉求作如下认定：

⒈医疗费：原告主张681249.49元（含被告保险公司实际垫付给医院的医疗费244163元、被告李XX向医院垫付的费用3000元），原告提供了医疗费票据、出院记录、购药发票和住院明细清单证实原告住院产生的医疗费为673518.74元、门诊费用为2804.95元、购买辅助器具费用725.80元，外购药品费用4200元。扣除医保统筹支付135817.77元和案外人邹X赞费用337.94元后，本院确认本案医疗费为545093.78元。

⒉住院伙食补助费：原告主张42200元（住院422天×100元/天），但原告实际住院天数为420天，故应按实际住院420天计算为42000元（420天×100元/天）。

⒊营养费：原告主张4000元，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，结合原告三级伤残等级及年龄情况，原告主张营养费4000元，属合理诉求，本院予以支持。

⒋住院期间护理费：原告主张91140元，提供护理费发票十三张。原告住院420天，护理费发票载明的护理天数与实际住院天数不符，故本院酌定本案护理费计算为63000元（420天×150元/天）为宜。

⒌康复过程护理费：原告主张175200元（120元/天×365×5年×80%），根据广东衡正司法鉴定所粤衡正[2021]临鉴字第0675号《司法鉴定意见书》，原告的护理依赖程度被评定为大部分护理依赖，原告的主张该项护理费175200元，于法有据，本院予以支持。

⒍残疾赔偿金：原告主张201028元（50257元/年×5年×80%），有事实和法律依据，本院予以支持。

⒎精神损害抚慰金：原告主张80000元，本次事故原告不承担责任，事故造成原告三级伤残，给原告精神上带来了严重的伤害，精神损害抚慰金的赔偿数额，根据本地区司法实践中掌握的标准，本院酌定本案精神损害抚慰金70000元为宜，并在交强险内优先赔付。

⒏交通费：原告主张12660元（住院422天×30元/天），但原告实际住院天数为420天，故应按实际住院420天计算为12600元（420天×30元/天）。

⒐鉴定费：原告主张3732元。伤残鉴定费属于本次交通事故必要支出的费用，原告提供了广东衡正司法鉴定所出具的收款发票二张为凭，该鉴定费3732元，属合理诉求，本院予以支持。

上述第1-3项医疗费部分为591093.78元（545093.78元+42000元+4000元）。由于被告保险公司已在交强险医疗费用赔偿限额内赔付了原告10000元，因此，超出交强险医疗费部分的损失581093.78元（591093.78元-10000元）由被告保险公司在商业三者险限额内承担赔付责任。上述第4-9项其他损失为525560元（63000元+175200元+201028元+70000元+12600元+3732元）由被告保险公司在交强险死亡伤残责任赔偿限额内赔付原告110000元（其中，精神损害抚慰金70000元在交强险内优先赔付），超出交强险赔偿限额的损失415560元（525560元-110000元）由被告保险公司在商业三者险限额范围内承担赔付责任。扣除被告保险公司垫付的费用234163元、被告李XX垫付的费用3000元，被告保险公司尚应在商业三者险内赔付原告759490.78元[（581093.78+415560元）=996653.78元-234163元-3000元]。由于被告保险公司已足额赔付原告的各项费用，故被告李XX在本案当中无需再承担赔付责任，被告李XX已垫付的医疗费可自行向被告保险公司申请理赔。

综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千一百七十九条、第一千二百零八条、第一千二百一十三条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国XX公司于本判决发生法律效力之日起十日内在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内赔付原告谭XX110000元；

二、被告中国XX公司于本判决发生法律效力之日起十日内在第三者责任商业险范围内赔付原告谭XX759490.78元；

三、驳回原告谭XX的其他诉讼请求。

本案受理费9490.44元（原告已预交），由原告谭XX负担3665.44元，被告中国XX公司负担5825元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。

当事人上诉的，应在递交上诉状之次日起七日内按不服一审判决部分的上诉请求数额向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。

落款

审判员　周建汉

二〇二二年一月二十九日

书记员　欧XX