十年前确诊甲状腺癌，十年后因胰腺癌去世，重疾险能否拒赔？

【基本案情】

2023年7月1日，甲公司为包括A在内的员工向保险公司投保团体重疾险，保额为50万/人，保险期间为1年。

保险合同约定的重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术；该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。......若被保险人发生了本合同约定的恶性肿瘤-重度重大疾病，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为恶性肿瘤确诊日期；未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性疗法的，以首次放疗或化疗日期为恶性肿瘤确诊日期。

保险合同约定的重大疾病包括恶性肿瘤-重度，指恶性细胞不受控制地进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于ICD-10的恶性肿瘤类别及ICD-O-3的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。

2023年12月27日，A因身体不适住院治疗，经医院诊断考虑胰腺癌伴腹膜多发转移可能，家属要求保守治疗，出院主要诊断：胰腺肿瘤伴腹膜多发转移可能。

2024年2月1日-2月10日，A多次到医院门诊就诊，门诊处方笺载明：临床（初步）诊断胰腺恶性肿瘤个人史。

2024年2月12日，A死亡，居民死亡医学证明（推断）书载明死亡原因为：胰腺Ca。

2024年3月18日，A就诊医院的医生出具证明一份，载明：兹有患者A，身份证号码：XXX，于2023年12月28日在XX医院腹部CT确诊胰腺癌晚期，后因肿瘤进展来我院就诊，A所患胰腺癌晚期系原发性恶性肿瘤，非甲状腺癌术后复发转移所致，特此证明。

A的家属向保险公司申请理赔，保险公司以 A的家属未提供组织病理检查报告、放化疗记录等明确诊断资料，未达重疾险保险金给付条件，且A十年前已患有甲状腺癌，再次罹患恶性肿瘤不属于保险责任为由拒赔。

A的家属向法院提起诉讼，双方因此涉诉。

庭审中查明，A于2023年12月27日住院诊疗时自述9年前因甲状腺乳头状癌行甲状腺腺叶切除术，术后服用优甲乐治疗。

【争议焦点】

1）未经病理确诊的胰腺恶性肿瘤，重疾险是否赔付？

2）十年前确诊甲状腺癌，十年后因胰腺癌去世，重疾险能否拒赔？

【裁判结果】

判决保险公司支付重疾险保险金50万元。

【裁判要旨】

一审法院：A在保险期间被医院诊断为胰腺肿瘤伴腹膜多发转移可能，出院后的门诊记录及医生出具的证明均可证明A确诊胰腺癌，保险公司认为A的家属未提供组织病理检查报告、放化疗记录等明确诊断资料，未达重疾险保险金给付条件，但保险公司未举证证明其对重大疾病的判断标准条款尽到了提示和明确说明义务，对保险公司的抗辩意见不予采纳。

保险公司主张A十年前已患有甲状腺癌，再次罹患恶性肿瘤不属于保险合同约定的初次罹患合同约定的重大疾病，A的家属则认为初次罹患应理解为前后患不同类型的重大疾病或在保险期内初次患病，A十年前患有甲状腺癌，此次因患胰腺癌病故属于保险合同约定的初次罹患重大疾病。法院认为根据《保险法》第30条之规定，对合同条款有两种以上的解释的，应作出有利于被保险人的解释，对保险的抗辩意见不予采纳。

二审法院：从现有证据来看，专科医生已经明确诊断A还有重大疾病，保险合同约定必须进行手术治疗、病理检查或经放化疗才符合重大疾病确诊标准，侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权，不合理地限缩了疾病的理赔范围，不符合通行的医学诊断标准，背离了一般人的通行认知，实质上减轻或免除了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款，保险公司对免除保险人责任的条款应尽到提示和明确说明义务。现有证据不能证明保险公司对此尽到了提示和明确说明义务，该条款对被保险人和受益人不生效。

双方对初次罹患有多种解释，应作对被保险人有利的解释。

【本案解读】

本案的理赔纠纷中有两个争议的焦点问题：

1）案涉保险合同中的重大疾病认定标准条款是否属于免责条款？

2）A所患胰腺恶性肿瘤是否属于保险合同约定的初次罹患？

保险公司认为重大疾病认定标准条款属于保险责任条款而不是免责条款，A不符合保险合同约定的赔付标准，因此保险公司拒赔，但法院认为保险合同约定必须进行手术治疗、病理检查或经放化疗才符合重大疾病确诊标准，侵害了被保险人对医疗方式的合理选择权，不合理地限缩了疾病的理赔范围，不符合通行的医学诊断标准，背离了一般人的通行认知，实质上减轻或免除了保险人的责任，应认定为免除保险人责任的条款，因保险人该免责条款未尽到提示和明确说明义务，因此该条款不生效。

对于A罹患的胰腺癌是否属于初次罹患保险合同约定的重大疾病，保险公司认为A十年前确诊甲状腺癌，因此本次确诊胰腺癌不属于初次罹患保险合同约定的重大疾病；A的家属则认为，A十年前确诊的是甲状腺癌，本次确诊的是胰腺癌，胰腺癌属于初次罹患。法院根据《保险法》第30条的规定认为应作对被保险人有利的解释。

本律师认为除了上述争议焦点，本案其实还涉及的另外一个法律问题是：A是否违反如实告知义务？本案中保险公司没有从这个角度提出抗辩，而是从是否属于初次罹患重大疾病的角度提出抗辩。在类似的理赔争议中，是否违反如实告知义务也是一个需要处理的争议。

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