上肢淋巴水肿病理组织切除术后伤残

律师观点分析

济南市天桥区人民法院

民 事 判 决 书

（2011）天民三初字第1009号

原告孙某某，女，住德州市德城区。

??委托代理人赵振清，山东清方律师事务所律师。??

被告中国人民解放军济南军区总医院，住所地济南市天桥区。

法定代表人朱春生，院长。

委托代理人赵东红，男，该院整形外科副主任医师。

委托代理人张蔚，山东乾慧律师事务所律师。

原告孙某某与被告中国人民解放军济南军区总医院（以下简称军区总医院）医疗损害责任纠纷一案，原告孙某某向本院提起诉讼，本院审查立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理…本案现已审理终结。

原告孙某某诉称，原告孙某某于2009年2月21日因“左上肢淋巴水肿”入被告军区总医院处住院治疗。同年2月24日，被告军区总医院为原告孙某某实施“左上肢淋巴水肿病理组织切除术”，但由于被告军区总医院在对整个诊疗过程中未能尽到应有的注意义务，致使原告孙某某在术后并未有任何好转，至今左上肢功能障碍，几乎无法活动。其后至今，原告孙某某及其家属多次找被告军区总医院要求其承担责任，但其均予以敷衍了事。原告孙某某认为被告军区总医院的诊疗行为具有明显过错，并未按照标准的诊疗程序及手术操作规范措施进行诊疗，导致原告孙某某出现上述严重后果。被告军区总医院的过错诊疗行为给原告孙某某带来了极大的身心损害和经济损失，严重影响了原告孙某某的正常生活。原告孙某某认为被告军区总医院的过错诊疗行为，与原告孙某某的损害后果之间具有直接因果关系。为维护原告的合法权益，现诉至法院，请求：1、依法判令被告军区总医院赔偿原告孙某某医疗费16149.84元、交通费8534.4元、残疾赔偿金51510元、误工费4342元、护理费4342元、差旅费3147.2元、住院伙食补助费1110元、住宿费682元、鉴定费1200元、复印费40元、后续治疗费2万元，上述款项按60%主张，另赔偿原告孙某某精神损害赔偿金5万元。2、诉讼费由被告军区总医院承担。

被告军区总医院辩称……。

经审理查明，2009年2月21日，原告孙某某因左上肢进行性肿胀、红肿半年余入被告军区总医院住院治疗，经诊断为左上肢淋巴水肿。同年2月24日，被告军区总医院为原告孙某某行左上肢淋巴水肿病理组织切除术。原告孙某某后于同年3月21日出院，共住院28天。2010年12月16日，原告孙某某因左手肿胀10余天入山东德州市中医院诊治，经诊断为淋巴管炎，行活血化瘀及抗生素治疗好转，于2010年12月25日出院，共住院9天。

本案审理过程中，原、被告分别提出司法鉴定申请。经本院委托，山东海右司法鉴定所于2012年4月16日出具山东海右司鉴（2012）临鉴字第60号鉴定意见书（以下简称海右鉴定意见书），分析说明：1、现场查体所见：左手背肿胀及手术疤痕，左腕轻微功能障碍。参照《医疗事故分级标准》（试行），符合三级戊等医疗事故，对应《职工工伤与职业病致残等级》GB／T16180-2006，评为十级伤残。2、后续治疗费主要包含以下二项：①、治疗淋巴水肿，方法很多，治疗效果难确定，真正治愈，费用难确定。故以实际发生为准。②、疤痕修复费用2万元。故作出如下鉴定意见：1、伤残等级：十级伤残。2、后续治疗费：①、治疗淋巴水肿，按实际发生为准。②、疤痕修复，费用2万元。北京法源司法科学证据鉴定中心于2012年8月28日出具（京）法源司鉴（2012）临鉴字第162号鉴定意见书（以下简称法源鉴定意见书），分析说明：1、审查送检病历资料，2009-02-21被鉴定人孙某某因左上肢进行性肿胀、红肿半年余进入军区总医院诊治，结合病史、入院查体情况和术后病理所见，其左上肢淋巴水肿的临床诊断成立。2、淋巴水肿是由先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起的肢体浅层软组织内淋巴液积聚因其的组织水肿。慢性淋巴水肿的病理过程分为三个时期，即水肿期、脂肪增生期、纤维增生期。水肿期淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，淋巴管扩张、扭曲，此时皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢体和卧床休息后，肿胀明显消褪；脂肪增生期水肿持续存在，皮下脂肪组织增生，肢体韧性增加，皮肤角化虽不明显，水肿却已过渡为非凹陷性，皮肤和皮下产生大量纤维组织，淋巴管壁也逐渐增厚纤维化，组织液更难进入淋巴管内，高蛋白水肿进一步加重；纤维增生期表现为皮肤增厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘或者溃疡等，肢体极度增粗，形成“象皮肿”。肢体淋巴水肿的基本治疗原则为首选保守治疗，保守治疗无效或有明确阻塞部位的肢体淋巴水肿病例选择手术治疗。送检病历资料显示，患者左上肢进行性肿胀、红肿半年余入院，本次入院查体示左前臂及左手背部弥漫性肿胀，呈凹陷性水肿，左腕及手背部皮肤暗红、粗糙、毛孔粗大，左前臂内侧略压痛。患者入院前未经规范性治疗，且本次入院查体示左上肢病变情况尚未达到较为严重的纤维增生期，临床应先对其行保守治疗，若保守治疗无效再考虑行手术治疗。因此，医院在手术时机的把握上存在一定不足。3、肢体淋巴水肿目前仍没有理想的根治性手术，主要有三种方法：促进淋巴回流的手术、重建淋巴循环的手术、切除病变组织的手术。切除病变组织的整复性手术即切除淋巴水肿肢体的多余皮肤和皮下组织，它的最大缺点是破坏了肢体的表浅淋巴管及后期形成的瘢痕组织，从而影响保守治疗效果，并可能造成组织广泛性损伤，该手术方法不适于治疗早、中期的淋巴水肿。淋巴循环重建和转流的手术难度较大，具有一定局限性。审查送检病历资料…。4、淋巴水肿病理组织切除术因手术切除了多余的皮肤和皮下组织，对肢体表浅淋巴管及皮下组织具有一定破坏作用，对皮肤的血液循环亦具有一定不利影响，术后易发生感染、坏死等情况，临床在术后应再次方面予以注意。送检病历资料显示，本例患者在术后出现手背及前臂部分皮缘发黑坏死，说明医院在患者术后防止术区皮肤坏死方面存在一定不足，但患者皮肤坏死的情况经临床换药等治疗后逐渐好转出院。5、审查送检病历资料，医院于02-24行左上肢淋巴水肿病理组织切除术，手术记录中对手术切除组织大小，以及术后病程记录中对患肢恢复情况等记录欠详细，对本次鉴定判断手术范围、手术效果等具有一定不利影响…。综上所述，军区总医院在对患者孙某某的诊疗过程中，在手术时机的把握、术前告知、术中、术后记录以及患者术后出现术区皮肤坏死的预防方面存在一定不足，与患者目前存在的左腕关节疤痕挛缩、正中神经感觉传导速度减慢具有一定的因果关系…。因此，参与度的评定本次鉴定认为拟为D级（理论系数值50%，参与度参考范围40%-60%）…供法庭审理参考。

……

本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。原告孙某某因左上肢进行性肿胀、红肿半年余入被告军区总医院住院治疗，经诊断为左上肢淋巴水肿。后被告军区总医院为原告孙某某行左上肢淋巴水肿病理组织切除术。关于被告军区总医院的本次诊疗行为是否存在医疗过错等问题，北京法源司法科学证据鉴定中心出具了法源鉴定意见书。被告军区总医院虽有异议，但经本院通知鉴定人出庭作证，对被告军区总医院提出的异议进行了答复。本院认为，该鉴定意见书关于被告军区总医院“在对患者孙某某的诊疗过程中存在一定过错，与患者目前状况具有一定因果关系，参与度拟评定为D级”的鉴定意见，做出程序合法，说理客观、充分，本院予以采信。关于参与度，本院综合考虑原告孙某某所患病情特殊情况及被告军区总医院存在的医疗过错行为等各因素，酌定以50%较为适宜，即被告军区总医院对原告孙某某因该次诊疗手术所造成的目前损害状况承担50%的赔偿责任。

…。

综上，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决如下：

一、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某医疗费8024.92元。

二、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某交通费1000元。

三、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某住宿费341元。

四、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某鉴定费600元。

五、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某复印费20元。

六、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某残疾赔偿金25755元。

七、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某误工费1305.5元。

八、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某护理费1295元。

九、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某差旅费1573.6元。

十、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某住院伙食补助费555元。

十一、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某疤痕修复费1万元。

十二、被告中国人民解放军济南军区总医院赔偿原告孙某某精神损害抚慰金1万元。

上述十二项合计60470.02元，被告中国人民解放军济南军区总医院应于本判决生效之日起10日内赔偿原告孙某某。

十三、驳回原告孙某某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费2500元，原告孙某某负担1200元，被告中国人民解放军济南军区总医院负担1300元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。

审　判　长　　许小玲

人民陪审员　　涂卫真

人民陪审员　　孔祥森
二〇一三年十月十日

书　记　员　　耿丽娜