XX公司、王XX人身保险合同纠纷二审民事判决书

律师观点分析

河南省驻马店市中级人民法院

民事判决书

(2020)豫17民终1077号

上诉人（原审被告)：XX公司，住所地驻马店市文明路中XX。

代表人：张XX，该公司总经理。

委托诉讼代理人：李XX，该公司员工。

委托诉讼代理人：杨X，河南XX律师。

被上诉人（原审原告)：XX，男，1976年10月8日出生，汉族，住上蔡县。

被上诉人（原审原告）：上蔡县XX公司，住所地河南省上蔡县粮食局院内。

法定代表人：张XX，该公司经理。

二被上诉人委托诉讼代理人：张XX，河南XX律师。

上诉人XX公司因与被上诉人XX、被上诉人上蔡县XX公司人身保险合同纠纷一案，不服河南省上蔡县人民法院（2019）豫1722民初4738号民事判决，向本院提起上诉。本院于2020年3月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人XX公司的委托诉讼代理人李XX、杨X，被上诉人XX及上蔡县XX公司共同的委托诉讼代理人张XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

XX公司上诉请求：撤销一审判决，改判驳回对其的全部诉讼请求。事实与理由：此案属人身保险合同纠纷，作为保险公司承担的义务，仅是向被保险人和受益人给付保险金，不是承担赔偿责任。被上诉人张XX既不是被保险人，又不是受益人，与被保险人XX无关。XX所承担的是提供劳务者受害责任纠纷中法定的赔偿义务，其无权要求其承担赔偿责任、支付保险金。根据保险法规定，仅有被保险人才享有请求支付保险金的权益，本案中XX才是被保险人，而且只有本人有权向上诉人主张保险金，而上诉人与XX之间就案涉事故保险金事宜已全部解决完毕，双方收到（2019）1722民初1587号民事调解书之后，再无任何争议和纠纷，而不是仅处理的XX主张的10%的赔偿款项，故即便是被保险人XX本人也无权就案涉事故保险金向其再主张任何权利。由于本案保险系建筑工程团体人身意外伤害保险，其残疾程度的鉴定标准是人身保险伤残评定标准，而不是提供劳务者受害责任纠纷案件中人体损伤致残程度分级的鉴定标准。一审法院忽略该事实进行处理，判决认定事实错误。即便按照XX此前鉴定的残疾程度来计算，其所能主张的最高保险金为2万元，超出该2万元部分之外，其不予赔偿。因此一审法院判决其支付赔偿款99513.6元，无事实及法律依据。一审法院引用格式条款，将误工费、护理费等认定为保险金给付范围之内的项目进行判决，明显错误。请求二审法院依法支持其上诉请求。

XX、上蔡县XX公司答辩称：一审法院按照人身保险合同纠纷审理案件认定事实清楚，适用法律正确。本案保险是XX基于上蔡县XX公司工程项目部负责人的身份实际出资，XX意外伤害的赔偿款也是XX实际垫付及判决执行，该支付的款项是XX受伤后因意外伤害遭受的实际损失，在XX作为实际投保人替代履行后，保险公司有义务向XX履行支付保险金的义务。上诉人对于残疾程度适用标准的上诉理由不当。在一审法院（2018）豫1722民初2494号民事判决书和驻马店市中级人民法院（2018）豫17民终3687号民事判决中，上诉人均已参加诉讼，对XX的伤残等级并未提出异议。特别是在XX起诉上诉人要求履行10%理赔义务的上蔡县人民法院（2019）豫1722民初1587号民事调解书中对XX的伤残等级予以认可和理赔，现对残疾标准提出异议不合情理。一审法院判决上诉人应当支付的保险理赔款数额正确。上诉人认为应当按照人身保险合同中约定的等级比例支付赔偿金，不包括误工费等其他费用，没有证据支持。一审法院判决确认的法律事实和数额计算赔偿数额正确。请求驳回上诉，维持原判。

XX、上蔡县XX公司向一审法院起诉请求：请求依法判令XX公司承担保险理赔义务，在承保范围内支付赔偿金140176元。

一审法院认定事实：上蔡县XX公司承建河南省XX公司“弘达XX”项目工程，2016年8月1日，上蔡县XX公司与XX签订施工合同。XX于2016年9月20日以上蔡县XX公司的名义在XX公司处投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”，XX公司出具保单一张，载明：投保人数100，建筑工程地址：上蔡县卧龙街道办事处大路张居委会肖庄小王庄棚户XX改造项目弘达XXB-5#住宅楼，保险期间自2016年9月24日零时起至2018年9月23日二十四时止。保险项目：1、建筑工程团体人身意外伤害保险，保险责任为意外身故、伤残、烧烫伤，每人保险金额为200000元。2、建筑工程团体意外伤害医疗保险，保险责任为意外医疗，每人保险金额20000元，免赔额50元，给付比例为90%。特别约定：本保单适用的伤残等级评定标准是：人身保险伤残评定标准（行业标准）（中保协发[2013]88号）。后XX公司根据投保人/被保险人申请，同意于2017年2月24日零时起，至2018年9月23日二十四时止，将保单内容的投保人由上蔡县XX公司更改为上蔡县XX公司。2016年12月5日，XX与杨XX签订分项工程承包协议书，杨XX又与白X齐口头约定，工程中的砌墙部分由白X齐负责，XX经白X齐介绍到工地干活。2017年9月17日，XX在施工过程中不慎从脚手架摔下，受伤后在上蔡县协和医院住院治疗116天，支出医疗费65147.08元。XX垫付64000元。

一审另查明，XX诉河南省XX公司、XX、上蔡县XX公司、杨XX、白X齐、XX公司提供劳务者受害责任纠纷一案于2018年5月18日立案后，认定XX的损失为：1、医疗费65147元；2、住院伙食补助费3480元；3、营养费2320元；4、护理费9394元；5、误工费9394元；6、伤残赔偿金59116元；7、精神损害抚慰金5000元；8、交通费500元；9、鉴定费1400元。上述费用合计：155751元。根据双方的过错责任，该案原告XX承担10％的责任，扣除XX垫付款64000元后，一审法院作出（2018）豫1722民初2494号民事判决:一、XX被告白X齐、杨XX、XX于本判决生效后十日内赔偿原告XX医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金、鉴定费合计76176元。二、驳回原告XX的其他诉讼请求。XX对（2018）豫1722民初2494号民事判决不服，提出上诉。2018年9月17日，河南省驻马店市中级人民法院作出（2018）豫17民终3687号判决：驳回上诉，维持原判。该判决书在本院认为部分阐明：“经查，本案上诉人XX在一审时主张的是人身损害赔偿，系提供劳务者受害责任纠纷，与保险公司所应承担责任的保险合同纠纷，属于不同的法律关系，据此，原审法院认定XX公司诉讼主体不适格，未判令其承担保险责任并无不当。上诉人XX在对XX承担赔偿责任后可另行主张权利。”该判决生效后，XX已全部履行。

一审再查明，2019年3月13日，XX诉XX公司人身保险合同纠纷一案，XX就自己承担10％责任计款15575元的部分提起诉讼，要求保险公司在保险范围内赔偿15575元。一审法院于2019年4月12日作出（2019）豫1722民初1587号民事调解书，载明：本案在审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议：一、原告XX同意被告XX公司赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计9000元，且于2019年4月30日前履行完毕。二、原告XX自愿放弃其他诉讼请求，双方无其他争议。XX在一审法院于2019年12月27日对其的询问笔录中表示，90%的赔偿款系XX支付，把剩余90%的赔偿请求权转让给XX。

一审法院认为本案案由为追偿权，但根据双方的陈述及出示的证据，本案是因建筑工程团体人身意外伤害保险赔付问题产生的纠纷，案由应为人身保险合同纠纷。二、关于原告的主体资格的问题。XX系上蔡县XX公司“弘达XX”工程项目负责人，其以上蔡县XX公司的名义，与XX公司签订保险合同，为XX等人投保人身意外险，足额缴纳保费，系实际投保人。事故发生后，XX公司应在保险XX额内对XX的损失承担赔偿责任。基于民事活动遵循诚实信用的原则，一审法院认为团体人身意外伤害保险是一种商业保险，保险的目的在于分散风险、补偿损失，投保人以其承建的工程向保险人投保建筑工程团体人身意外伤害保险，目的是承建工程工作人员发生意外伤害时得到保险赔偿。根据庭审查明的事实，XX公司与XX就其本人承担的10％的份额达成调解协议进行了赔偿，另90%的赔偿份额XX已经赔付，被保险人XX同意将另90%的理赔份额请求权转让给XX，根据最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持……”故本案原告XX的起诉并无不当。关于上蔡县XX公司的诉讼请求，没有事实和法律依据，不予支持。XX公司辩称涉案保险合同争议已在（2019）豫1722民初1587号民事调解中处理完毕，即便被保险人XX本人也无权再就保险金请求权向保险公司主张权利，但该案的涉诉金额仅为XX就其本人承担10%责任部分的主张，不能说明其放弃了保险理赔的全部赔偿请求权，故XX公司该辩称不予采信。三、关于本案理赔的数额问题。XX公司辩称本案保险的承保项目仅为20000元医疗费和最高200000元死亡伤残赔偿金，并不包含误工费、护理费和精神抚慰金等损失，且死亡伤残赔偿应按比例赔付，但XX公司出具的保单中未载明具体赔偿事项、赔偿范围和赔偿比例，双方也未签订保险合同，其向一审法院提交的保险条款上没有投保人签字，也未能证明已就保险条款和给付比例、范围等向投保人作出提示或者明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，故XX公司的辩称不予采信。XX、上蔡县XX公司要求按照人身损害赔偿标准计算损失，符合法律规定，予以支持。XX公司应在建筑工程团体意外伤害医疗保险项下承担：医疗费（65147元－50元）×90%＝58587.3元，超出了医疗费赔偿XX额20000元，故该项下应按20000元赔偿；在建筑工程团体人身意外伤害保险项下承担：155751元－65147元=90604元。扣除已经调解理赔的10%责任比例，共计应给付保险金（20000元+90604元）×90%＝99543.6元。综上，根据《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第二十三条、第六十四条，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条，最高人民法院《关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告XX公司XX本判决生效后十日内支付原告XX赔偿款人民币99543.6元。二、驳回原告XX的其他诉讼请求。三、驳回原告上蔡县XX公司的诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费1552元，由XX负担450元，XX公司负担1102元。

各方当事人在二审中未提交新证据。

二审审理查明的事实与一审法院判决认定事实一致。

本院认为，XX于2016年9月20日以上蔡县XX公司的名义在XX公司处投保“建筑工程团体人身意外伤害保险”，上诉人同意承保，故该保险合同系投保人与保险人之间真实意思表示，该人身保险合同成立并生效。根据查明的事实，保险合同签订后，发生了受害人XX在承保工程施工范围内人身伤害的保险事故，上诉人应在本案建筑工程团体人身意外伤害保险范围内负赔付责任。《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务”，故本案中的建筑工程团体人身意外伤害保险系人身保险合同。人身保险合同不适用损失补偿原则，被保险人即可以基于人身保险合同向保险公司要求支付保险金，也有权基于侵权行为要求侵权人进行赔偿。根据本案查明的事实，被上诉人XX作为案涉工程的实际施工人，依提供劳务者受害责任纠纷一案的生效判决对受害人XX已经支付了赔偿金140176元，受害人XX经向上诉人主张部分保险金后，同意将下余保险金请求权转让给XX，受益人的受益权已转化为给付保险金的财产性权益，该请求权具有财产性和确定性，系合同之债。《中华人民共和国合同法》第七十九条规定：“债权人可以将合同的权利全部或者部分转让给第三人，但有下列情形之的除外：（一）根据合同性质不得转让；（二）按照当事人约定不得转让：（三）依照法律规定不得转让”、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十三条规定：“保险事故发生后，受益人将本次保险事故相对应的全部或部分保险金请求权转让给第三人，当事人主张该转让行为有效的，人民法院应予支持…”。结合本案案情，XX已实际向XX支付了赔偿金140176元，受害人XX同意将保险金请求权转让给XX，该转让行为不存在道德风险，不属于上诉人主张的《中华人民共和国合同法》第七十九条规定的不可转让的情形，故上诉人上诉称XX无权向其主张保险金的上诉理由不能成立，XX提起本案诉讼符合以上法律、司法解释规定，诉讼主体适格。被上诉人上蔡县XX公司系本案保险合同的投保人，其要求作为原告主张保险金，诉讼主体亦适格。关于本案保险金数额应当如何的认定的问题。本案保险合同的保险范围为意外身故、残疾、烧烫伤及意外医疗费。其中残疾赔偿金的赔付比例认定问题，上诉人认为XX的残疾程度应按《人身保险伤残评定标准》来认定，不应按提供劳务者受害责任纠纷案件中《人体损伤致残程度分级》的鉴定标准。对该理由，因上诉人对在提供劳务者受害责任纠纷一案及XX起诉其人身保险合同一案对经鉴定机构作出的鉴定意见并未提出异议，在本案中对该伤残鉴定意见提出异议，但理由不充分，且缺乏证据支持，本院不予采纳，故对XX的伤残等级应按十级伤残予以认定。根据本案保险合同约定，残疾赔偿金按保险金额乘以《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例给付，但因上诉人提交的给付比例表并未明确约定有十级伤残的赔付比例，故应按中国保险监督管理委员会发布的《人身保险伤残评定标准及代码》对于赔付比例的行业标准认定为10%，核算为2万元。在医疗费赔偿项下上诉人应赔付2万元，上诉人总计应向XX赔付保险金4万元。上诉人与XX在另案中达成调解协议，已在保险金XX额范围内向XX赔付9000元，应从保险金总额中予以扣除，故上诉人仍应向XX支付保险金31000元。一审法院按另案提供劳务者受害责任纠纷案件中的各项赔偿项目计算本案保险赔偿金，超出了本案人身保险合同明确约定的保险范围，适用法律错误，二审予以纠正。综上，上诉人的部分上诉请求成立，予以支持。一审法院判决认定事实清楚，但适用法律错误导致判决结果错误，二审予以纠正。依照《中华人民共和国保险法》第九十五条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：

一、维持河南省上蔡县人民法院（2019）豫1722民初4738号民事判决第三项；

二、撤销河南省上蔡县人民法院（2019）豫1722民初4738号民事判决第一、二项；

三、XXXX公司于本判决生效后十日内向XX支付保险金31000元；

四、驳回XX的其他诉讼请求。

一审案件受理费1552元，XX负担1000元，XX公司负担552元；二审案件受理费2204元，由XX负担1000元，XX公司负担1204元。

本判决为终审判决。

审判长　　刘XX

审判员　　李XX

审判员　　王　威

二〇二〇年五月二十九日

书记员　　袁XX