孙体红律师
律师观点分析
一、案件主题
人身保险合同中“损失补偿原则”是否适用及医疗费用重复赔偿问题
被上诉人（XX公司）代理律师：孙体红律师
二、案情简介
2022年11月，淮南某XX公司XX分公司（以下简称“XX公司”）为其1288名员工向某保险公司安徽分公司（以下简称“保险公司”）投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险，保险期间为一年。2023年10月，员工赵某在清扫作业时发生交通事故，经抢救无效死亡，抢救产生医疗费用37,880.38元。事故经交警认定，赵某无责任，肇事方负全责。
事故发生后，赵某家属与XX公司达成劳动争议仲裁调解，XX公司一次性支付工亡补助金、丧葬补助金等共计45万元，赵某家属将案涉保险金请求权转让给XX公司。XX公司遂向保险公司申请理赔，要求支付意外伤害身故保险金30万元及附加医疗保险金3万元。保险公司以医疗费用已由肇事方赔付为由，拒绝支付附加医疗保险金3万元。
一审法院判决保险公司支付全部保险金33万元。保险公司不服，提起上诉。
三、应诉难点
法律适用争议：保险公司主张适用“损失补偿原则”，认为医疗费用已获第三方赔偿，不应重复赔付。
格式条款效力问题：保险公司援引的免责条款为格式条款，需证明其已履行明确说明义务。
债权转让的合法性：保险公司对赵某家属将保险金请求权转让给XX公司是否有效提出质疑。
四、代理思路
明确法律依据：援引《保险法》第四十六条，强调人身保险不适用损失补偿原则，被保险人有权在获得侵权赔偿后继续向保险人主张保险金。
否定免责条款效力：指出保险公司所依据的免责条款为格式条款，且未提供证据证明其在投保时已向投保人履行明确说明义务，依法不产生效力。
论证债权转让有效：结合《最高人民法院关于适用<保险法>若干问题的解释（三）》第十三条，说明保险金请求权转让不违反法律规定，且转让金额未超过XX公司实际赔偿金额，合法有效。
强化事实依据：通过仲裁调解书、转账记录等证据，证明XX公司已履行赔偿义务，赵某家属转让权利真实自愿。
五、判决结果
二审法院经审理认为：
意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿”原则；
保险公司未能举证证明其已就免责条款履行明确说明义务，该条款不产生效力；
一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。
终审判决：驳回上诉，维持原判。
六、孙体红律师办案心得
本案的典型意义在于：人身保险与财产保险的本质区别决定了“损失补偿原则”不能简单适用于人身保险合同。
在代理过程中，我们始终坚持“法律不禁止即允许”的原则，结合《保险法》第四十六条及司法解释，清晰论证了人身保险金请求权与侵权赔偿请求权可以并存的法律逻辑。同时，针对保险公司常用的格式免责条款，我们通过“未履行说明义务”这一突破口，成功否定其效力，维护了委托人的合法权益。
本案也为用人单位投保团体意外险提供了有益启示：在发生工亡事故后，及时与家属达成赔偿协议并受让保险金请求权，是实现风险转移、保障企业利益的有效路径。