中国某保险公司天津市公司与天津市某公司责任保险合同纠纷再审案-李健-华律网

基本事实

中国某保险公司天津市公司申请再审称，案涉《雇主责任保险投保单》足以证明其已就“非医保用药不属于保险范围”的保险条款尽到了提示说明义务。遂依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定申请再审。

天津市某公司辩称，仅凭在投保单上盖章不能证明中国某保险公司天津市公司已尽到提示和说明义务。天津市某公司支付的医疗费用是医疗机构根据伤情作出的专业判断和必要支出，中国某保险公司天津市公司没有举证证明使用非医保用药不具备必要性和合理性。

裁判理由

天津市高院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中，仅凭《雇主责任保险投保单》不足以证明中国某保险公司天津市公司履行了法律规定的提示和明确说明义务。中国某保险公司天津市公司主张的再审事由不成立。综上，中国某保险公司天津市公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项的规定。

律师意见

投保单声明内容多为保险人提供的格式文本，难以排除投保人未实际接收完整条款或未获充分解释的可能性；另外，投保人声明签署行为本身无法推定投保人已真正理解条款内容，尤其当涉及专业术语或复杂法律后果时，常人理解标准需结合具体语境综合判断。因此，即便存在投保人签章的声明文件，若投保人能提供相反证据（如未收到完整条款、说明过程流于形式、关键条款未作针对性解释等），仍可否定保险人已完全履行说明义务。

我们认为：投保人的书面声明仅构成保险人履行明确说明义务的初步证据，其法律效力需经实质审查。唯有声明内容具体明确、保险人说明义务履行到位，方可认定免责条款有效；否则，即便存在投保人签字，仍应推定保险人未完全履行义务，免责条款不生效。这一规则既符合《民法典》《保险法》的立法宗旨，也实现了保险合同双方权利义务的实质公平。