网上购买百万医疗保险遭拒赔，律师代理维权获支持 | 兼谈购买人身保险注意事项

律师观点分析

案件基本情况：2020年3月朱某通过水滴保平台电子投保的方式购买了某保险公司的水滴百万医疗险2019，保障内容包括一般疾病及意外医疗费用 300 万元、重大疾病医疗费用 600 万元，保费 852 元。2021年 3 月 15 日，该保单到期后，朱某续保缴费，《个人住院综合医疗保险电子保单》显示：投保期间为 2021 年 3 月 16 日至 2022 年 3 月 15 日；保障内容为个人住院综合医疗保险（2020 版 B）条款；免赔额：重大疾病 0 免赔，其他病种及意外年度累计免赔额 1 万元；赔付比例：医院范围内医疗费用报销 100%，院外靶向药费用报销 70%；总保险费 894 元，按月分期缴付；根据投保条款约定，被保险人因罹患本保险合同所约定的重大疾病（无论一种或者多种）经医院专科医生诊断必须住院治疗，对其住院期间实际支出的合理且必要的重大疾病住院医疗费用，在保险金额范围内按照约定医院范围及对应的报销比例給付重大疾病住院医疗保险金。

2021年3月29日，朱某在广州医科大学附属第一医院门诊胸部CT提示发现左上肺结节随后住院治疗并进行手术，并于2021年4月19日出院，经出院诊断为左上肺浸润性腺癌,共花费医疗费用七万多元。出院后朱某便向水滴保平台申请保险理赔，让其协调保险公司办理，但保险公司随后就指派员工找朱某签署关于委托调查资料的授权委托书，经调查后就于2021年8月10日将朱某已交的保费372.5元原路退还而且以原告曾经患过“息肉”，投保人未履行如实告知义务为由拒绝理赔，而且未按照保险条款出具正式的理赔通知书。于是委托本律师代理诉讼，要求保险公司赔付医疗费七万多元。庭审中，被告抗辩原告未尽如实告知义务，其次即便有尽如实告知义务，其勾选了有社保的选项，实则没有，退一步说按“若被保险人以参加基本医疗保险身份投保，但未以基本医疗保险身份就诊并结算，给付比例为 60%”的约定应当按60%赔付。庭审中本律师从多个角度要求保险公司承担保险赔偿责任。1.举证责任的分配。保险公司提出的拒赔理由是未如实告知告知，保险公司提供的录屏无法证明投保人有点开相应的投保条款，尤其免责和健康告知条款并确认，应承担举证不能的后果。2.退一万步说即便存在息肉，但息肉不等于左上肺浸润性腺癌。两者并不存在因果关系。而该癌症属于重大疾病，理应理赔。3.关于以社保身份投保的事实尚存在争议，退一步说对于该条款保险公司并未举证证明履行了提示告知说明义务，所以保险依据该条款按60%赔付的观点也很难站得住脚。最终，法院查明，本次医疗费因朱某在另一个保险公司理赔了1.8万元，根据医疗费填满原则应当予以扣除，剩余的保险公司理应承担赔付责任。

案件结果：一审判决：一、被告某财产保险公司于本判决发生法律效力之日起五日内向原告朱某赔偿保险金 58453.17 元二、驳回原告朱某的其余诉讼请求。 案件受理费 1741.89 元，由原告朱某负担 430.89 元，被告某保险公司负担 1311 元。

律师评析：本案为人身保险合同纠纷，这些年大家的保险意识已经大大提升，相信不少人也为自己或家人买过医疗险、重疾险等健康类的保险，尤其“低保费、高保额”的百万医疗险在网络上的面饰，导致绝大多数人群在没有接受专业的投保分析与建议的情况下自行投保。随着产品的投保人数越来越多，遭拒赔的情况也不少。

结合近些年法院关于百万医疗险拒赔案件的判决以及自己经办的案件分析，拒赔的主要原因主要有六种。一、等待期内出险。我们买百万医疗险，不是说付了钱，第二天就可以看病报销了。它一般都有 30~120 天的等待期，具体根据合同约定，在这个期间生病，百万医疗险是不赔的，即便诉讼也是很难支持。二、没有达到免赔额。百万医疗险，大多都有 1 万块钱的免赔额，这 1 万块钱相当于百万医疗险的报销门槛。比如你看病花了 5 万块，医保报销了 3万，那还剩 2万 ；自己再出 1万，这1 万就是免赔额，最后剩下的1万百万医疗险才给你报销。三、未作如实告知义务（核心），这是绝大部分人被拒赔的原因，也是本案保险公司拒赔的理由。如今时代亚健康状态极多，而百万医疗险的健康告知非常严格。像常见的高血压、增生、结节，健康检查中的异常指标等，在我们买保险的时候，都会被问到。如果保险公司能举证证明有询问并尽了明确告知义务，这些问题不回答或者隐瞒病情，将来一旦出险，需要申请理赔的时候，保险公司不仅不赔钱，甚至交的保费都可能不会退。当然也有一些保险公司不规范，未履行明确说明义务。投保人的告知义务具有被动性。根据保险法的规定，告知义务是一问一答的形式，保险公司没有询问的，被保险人或者投保人没有义务说明。例如本案根据保险公司提供的投保过程录屏，投保条款、投保须知、服务协议、健康与职业告知并非直接显示在投保页面中，而是需要点击后跳转页面查看。朱某没有关于人身保险的专业知识，对于健康告知义务缺乏了解，仅以勾选已阅读并知晓相关内容的方式不足以证明保险公司向朱某进行了健康咨询以及口头告知解释免责条款，因此法院认定保险公司未尽到明确说明义务，保险公司主张朱某违反如实告知义务，并据此解除合同，没有依据，本院不予支持。 四、非指定医疗机构就医。百万医疗险的就诊医院通常是要求公立二级及以上的医院普通部吗，也就说非公立医院或公立医院非普通部就医产生的费用都不能报销。无、免责条款。免责条款里包含的所有情况，尤其是既往症。当然还有其他疾病比如：遗传性疾病、先天性疾病、职业病，腰间盘突出、医疗事故引起的治疗都是不赔的。还有以下费用比如：人工器官、生物器官、康复器械、耐用医疗设备等等也不报销。还有一些费用也不能报销比如：自购药、外购药、非医院药房的药、滋补中草药、医生开超过30天外的药等等均不报销。六、超纲的治疗方式。比如物理治疗、中医治疗、实验性治疗、未批准的治疗等均不报销。第五第六种情形往往涉及到投保条款的效力，如果保险公司无法举证证明就相关条款履行了提示及明确说明义务，也就是说举证责任在保险公司，那么法律上可能视相关条款无效。

在此提个醒，作为保险公司一方，应当对客户尤其是老年群体，应对承保条件、理赔条件等进行特别告知，老年投保人如遇难以理解的内容或术语，可要求工作人员充分说明；而对投保人一方来说，建议线上买保险选择正规线上渠道，包括保险公司官方网站、官方APP、微信公众号以及持牌照的保险中介网站等。买保险必须看清条款。认真阅读条款内容、投保须知、免责事项等。如果遇到不明白的细节，可以立即拨打保险公司客服热线寻求解答。有些人觉得网上投保方便，隐瞒病史，这也是网上买保险好买不赔的原因。作为投保人，应如实告知健康情况，如因故意或重大过失没有履行如实告知义务，可能面临保险合同被解除，无法获得理赔。

当然如果遇到保险公司明显未尽提示及明确说明的义务，对可能影响赔付的情形未明确询问或者说明。 就单方面以所谓的免责条款或者未如实告知解除拒赔应当勇敢的拿起法律的武器维护自己的合法权益。如前所诉，根据保险法的规定，告知义务是一问一答的形式，保险公司没有询问的，被保险人或者投保人没有义务说明。