高难度肝癌手术成功，患者却因“术后猝死”引发诉讼？法院：主治无误，但围手术期管理存瑕疵需担责
在外科临床实务中，深静脉血栓形成（DVT）及肺动脉血栓栓塞症（PTE）被称为围手术期的“隐形杀手”。许多高难度的复杂手术往往十分成功，但患者却在术后恢复期因突发肺栓塞而猝死，极易引发重大医患纠纷。
近日，北京发生了一起因“晚期肝癌术后突发肺栓塞死亡”引发的医疗损害责任纠纷案。本案教科书式地展现了：当核心的“高难度手术”完全合规，但围手术期的“防栓管理”与“急诊抢救”存在瑕疵时，司法鉴定与法院将如何客观划分责任边界。
案情回顾：成功的手术与突如其来的猝死
2023年2月，72岁的患者因“发现黄疸2月余”前往北京某医院就诊。入院后，经详细检查，患者被确诊为晚期肝内胆管癌（伴门静脉侵犯），病情危重且黄疸严重。
医院为患者制定了科学的分阶段治疗方案：先予以穿刺引流“减黄”，待各项指标好转后，于3月6日为患者实施了高难度的“肝癌切除＋肝外胆管切除＋胆肠吻合术”。手术过程顺利，术后病理提示肿瘤完整切除，患者黄疸持续消退，肝功能指标改善，甚至已能下地活动。
然而，在术后第8天中午，患者在病房大便后突发喘憋，血氧饱和度断崖式下降至70%左右。医护人员立即判断具有“肺栓塞”的高度可能，迅速启动抢救，给予高流量吸氧、扩容升压，随后紧急气管插管并进行心肺复苏。遗憾的是，历经数小时的全力抢救，患者仍于当日下午宣告死亡。
患者家属（因悲痛等原因）拒绝进行尸检。随后，家属认为医院诊疗存在过错，将医院诉至法院，要求医院承担高比例的损害赔偿责任。医院则辩称，针对极高危的晚期肝癌，医院的手术方案及抢救措施完全合规，患者死亡系自身疾病及术后难以避免的并发症（肺栓塞）所致。
司法鉴定意见：抽丝剥茧的责任认定
本案在诉讼过程中启动了医疗损害司法鉴定。鉴定机构对医方的诊疗行为、过错以及因果关系进行了客观评定。
1.医方诊疗行为及过错分析：
鉴定机构经审查病历及相关医学规范，对医方的行为作出了“一码归一码”的客观评价：
?核心治疗行为合规（手术无过错）：鉴定认为，针对患者肝内胆管癌，医方实施的引流减黄及肝肿瘤切除术，手术指征明确，方案制定科学，未造成副损伤，不违反医疗常规。即医方在“切除肿瘤”的实质性操作上是成功且无过错的。
?围手术期防栓管理存在瑕疵（未行机械预防）：鉴定指出，依据国际指南，应使用Caprini模型对外科手术患者评估VTE（静脉血栓栓塞症）风险。患者术后评分为极高危（11分），属于VTE高风险伴高出血风险（因刚经历肝切除大手术不宜用抗凝药）。指南推荐此时必须应用机械预防措施（如间歇充气加压泵、分级加压弹力袜等）。然而，病历中未能体现医方给予了机械性预防措施，此项存在过错。
?抢救过程中的辅助检查存在瑕疵（未行床旁彩超）：鉴定认为，患者突发喘憋、血氧降低，医方考虑“肺栓塞”并予以抢救的思路是正确的。但在血流动力学不稳定的疑诊PTE情况下，指南建议尽量采取床旁心脏彩超等检查以协助诊断。医方未实施该检查，可能影响了对疾病的进一步鉴别诊断，存在过错。
2.因果关系及责任程度评价：
针对上述防栓与抢救细节的瑕疵是否导致了患者最终死亡的后果，鉴定意见书在“分析说明”部分作出了如下严谨论述：
“根据现有的临床病历资料，推测患者的死亡原因可能为肺栓塞或失血性休克，因未进行尸检病理死因难以明确。医疗过错与患者死亡的因果关系需考虑以下因素：①疾病因素：患者为肝内胆管癌（ICC），ICC的5年生存率为30%，术后5年复发率高达60%~70%，疾病本身影响患者的生存时间；②患者行肝部分切除手术，出血和血栓为术后难以完全避免的并发症；③医疗过错因素：术后医方未采取机械性预防措施预防VTE；抢救过程中未给予床旁心脏彩超检查，可能影响对疾病的进一步诊断和鉴别；④患者最后发病时起病急，病情进展快，病情重，救治难度大。综合患者的疾病情况、医疗过错、现有医疗水平等因素，建议医疗过错在导致患者死亡后果中的原因力大小为次要。”
最终法院裁判结果：
法院依法采信了上述鉴定意见。法院综合考量了患者晚期癌症的严重病情、高难度手术后血栓并发症的突发性，以及医方在围手术期血栓预防及急救检查手段上的不规范之处。最终判决医院对患者的死亡承担次要比例的赔偿责任，支付相应的赔偿金及精神损害抚慰金。
律师客观评析：重塑对“围手术期风险管理”的法律认知
本案是一起令人惋惜的纠纷：主刀医生在手术台上历经数小时完美切除了复杂的肿瘤，却因术后病房护理与抢救细节的不规范，导致整个医疗行为在法律层面被判定存在过错。结合鉴定逻辑与法院判决，我们进行如下客观评析：
第一，临床指南即是法律审查的“硬标尺”
本案最大的警示在于对VTE（静脉血栓栓塞症）的预防管理。《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》等文件在司法鉴定中具有极高的效力。在实务中，许多医院虽然按要求填写了Caprini风险评估表，但“评而不防”。
法律逻辑在于：评估表不仅仅是文书，更是医疗干预的触发机制。既然评出了“高危”，且患者因手术创面大存在“高出血风险”禁忌使用药物抗凝，那么采用“弹力袜、气压泵”等物理机械预防便成为了必须履行的强制性医疗义务。缺少这一动作，在法律上即构成“不作为”的过错。
第二，急危重症抢救：除了“动手”，还要“留证与鉴别”
当患者突发病情变化时，医务人员争分夺秒地按压、插管、给药固然重要，但现代医疗法律同样审查抢救流程的“体系化”。对于疑似肺栓塞等极危重症，在条件允许的情况下，及时呼叫床旁彩超不仅是为了医学上的鉴别诊断（排除心梗或失血性休克等），更是为了在法律上证明“医方已穷尽了当时的诊疗手段”。
第三，关于“拒做尸检”的双刃剑效应
本案中，家属拒绝尸检导致死因无法最终查明（仅能推测为肺栓塞或失血休克）。根据《医疗纠纷预防和处理条例》，因患方拒做尸检导致死因不明的，患方应承担不利后果。但本案中为何医院依然承担了责任？
原因在于：即便死因不明，但医方在防栓程序和抢救规范上存在肉眼可见的“客观违规记录（病历缺失机械预防记录）”。法律认定这种违规行为与最终的不良后果之间存在“高度盖然性”的因果联系。因此，病历书写与规范操作，依然是医院自证清白的唯一核心。
结语
现代医疗的质量安全，不仅依赖于手术台上主刀医生的“一把刀”，更依赖于整个围手术期系统化、规范化、符合指南的团队管理。注重细节合规，不折不扣地执行临床指南，不仅是对患者生命的最高敬畏，也是医护人员保护自我、远离医疗纠纷的最强护盾。
