浙商XX有限公司上海分公司诉杨XX人身保险合同纠纷一案

律师观点分析

黑龙江省绥化市中级人民法院

民事判决书

(2024)黑12民终155号

上诉人(原审被告):浙商XX有限公司上海分公司，住所地上海市虹口区四川北路

负责人：郝XX

委托诉讼代理人：崔忠义，黑龙江大地律师事务所律师。

被上诉人(原审原告):杨XX，

委托诉讼代理人：王律师，黑龙江青法律师事务所律师。

上诉人浙商XX有限公司上海分公司(以下简称浙商财险上海分公司)因与被上诉人杨XX人身保险合同纠纷一案，不服黑龙江省青冈县人民法院(2023)黑1223民初2345号民事判决，向本院提起上诉。本院于2024年1月17日立案后，由审判员王婧独任审理，于2024年3月7日公开开庭审理了本案。上诉人浙商财险上海分公司的委托诉讼代理人崔忠义、被上诉人杨XX的委托诉讼代理人王洪亮到庭参加诉讼。本案现已审理完毕。浙商财险上海分公司的上诉请求：1.请求撤销一审判决，依法驳回杨XX的诉讼请求或发回重审；2.一、二审案件受理费由杨XX承担。事实与理由：1.我公司从未出售过单张10,000元的《畅保康泰会员卡C卡》,也未授权他人出售该卡片，但杨XX在我公司投保了团体意外伤害保险，所以本案应以保险单及保险条款确认险种及赔偿范围。杨XX所患疾病不在保险理赔范围，我公司不应赔偿。杨XX于2017年在我公司投保，2019年8月31日确认冠心病，而本案起诉时间为2023年8月9日，已超过诉讼时效。杨XX诊疗花费数千元，要求赔偿10万不合理。综上，一审判决认定事实不清、证据不足，请求二审法院查明事实，支持上诉人的上诉请求。杨XX辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持一审判决。杨XX向一审法院起诉请求：1.判决浙商财险上海分公司在保险合同范围内给付意外医疗保险金100,000元；2.本案诉讼费由浙商财险上海分公司承担。一审法院认定事实：杨XX系青冈县普通农民。2017年10月份，杨XX通过保险代理人业务员刘凤祥处购买了团体保险卡十份《畅保康泰会员卡C卡》,每张卡片200元。保险卡标注了保险内容：意外身故，保险金额1000元；疾病身故，保险金额10,000元。25种重疾提前给付10,000元。重大疾病包含急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)等。2019年8月31日原告在安达市利达医院被诊断为冠心病并住院治疗。2022年8月18日至24日杨XX在安达市医院诊断为冠心病心绞痛、腔隙性脑梗死等疾病。出院后，原告为了诉请理赔，起诉至一审法院。

一审法院认为，1.《畅保康泰会员卡C卡》是否真实、双方是否行形成保险合同关系。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。从原告举证看，原告在业务员出购买的保险卡，被告没有证据证实售卡系虚假销售，且承认在北方地区有团体意外保险销售；从卡片本身看，每张卡片明确标示“为会员在浙商财险投保重疾保险一份，全国有效”。原告购买了《畅保康泰会员卡C卡》,应当确认其投保了浙商财险的重疾保险一份。原告与浙商保险客观上形成了保险合同关系，保险合同成立。2.原告疾病是否应当获得理赔。庭审中被告主张浙商财险发售的保险单保险附加险条款条款“4.2(5)”约定冠心病必须进行手术才可以理赔。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该

条款不产生效力。就本案而言，浙商财险发售的保险单保险附加险条款条款“4.2(5)”约定冠心病必须进行手术才可以理赔。原告作为农民，没有相应的法律认知，也没有特别说明，该条款设定不利于投保人获得利益，该条款中约定“冠心病必须进行手术才可以理赔”应当认定为无效条款。原告确诊为冠心病，应当属于重大疾病，其理赔主张，应予支持。3.本案诉讼时效问题，原告最后确诊治疗时间是2022年8月18日，没有超过诉讼时效，对被告该项主张，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十六条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条、第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：浙商XX有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内给付杨XX保险金100,000元。案件受理费2300元，减半收取1150元由浙商财产保险股份有限公司上海分公司负担。

二审中，浙商财险上海分公司提交团体人身意外伤害保险投保单1份，投保人员明细3页。欲证实，案涉保险由投保人上海皓洹网络技术有限公司进行投保，杨XX投保了10份团体人身意外

伤害保险附加重疾险，投保人声明处加盖了投保人公司公章，就相关条款进行过告知。杨XX对证据真实性无异议，但认为加盖公章不能证明尽到了告知义务。杨XX提交团体人身意外伤害保险保险单5份，电脑截图1页，投保人员明细3页。欲证实，双方间保险合同成立，保险合同每年一保，每份保险连续5年。浙商财险上海分公司对投保单及明细表真实性无异议，对电脑截图有异议，卡片不是其公司发放。本院对浙商财险上海分公司提交的证据及杨XX提交的保险单及投保人员明细的真实性予以确认，对杨XX提交的电脑截图不予确认。对双方提交的证据本院结合全案证据综合予以认定。

二审审理查明，杨XX为青冈县农民，2017年6月19日通过保险代理人，由投保人上海皓洹网络技术有限公司为杨XX在内的153位人员以其公司员工的名义在浙商财产保险股份有限公司投保了团体人身意外伤害保险，附加团体重大疾病保险。杨XX投保的10份保险于2017年6月14日激活，保险生效日期为2017年6月18日，保险止期为2022年6月17日。另查明，2019年8月31日，杨XX因“间断胸闷、气短、胸痛4年余，加重1月”到安达市利达医院就诊，确断为冠心病、心绞痛、高血压病。

本院认为，本案焦点问题是，本案焦点问题是，杨XX与浙商财险上海分公司是否保险合同关系，以及杨XX所患疾病是否属于保险理赔范围。

一、关于杨XX与浙商财险上海分公司是否成立保险合同关系的问题。杨XX主张其于2017年6月19日投保了浙商财险上海分公司重大疾病保险，保险代理公司为其发放了案涉畅保康泰会员卡C款卡片，浙商财险上海分公司否认该卡片系其公司发放，但认可杨XX投保了10份团体人身意外伤害保险，附加团体重大疾病保险。故杨XX与浙商财险上海分公司间保险合同依法成立并合法有效。双方当事人均应按合同约定履行自己的义务。

二、关于杨XX所患疾病是否属于保险理赔范围的问题。根据案涉保险合同约定，案涉保险的起止时间为自2017年6月18日起至2022年6月17日止。杨XX于2019年8月31日被安达市利达医院确断为冠心病、心绞痛、高血压病。根据案涉保险条款约定冠心病必须进行手术才可以理赔，现杨XX并未举示证据证实其在确诊后进行了手术治疗，故杨XX虽患有冠心病，但未达到保险条款中约定重大疾病的程度，不属保险理赔范围。另，杨XX主张卡片上明确载明了25种重大疾病范围，只要患有这25种疾病，保险公司就应赔偿。卡片上载明的疾病包括“急性心肌梗死、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植术)”即使按此卡片载明内容进行理赔，卡片载明“冠状动脉搭桥术”,杨XX虽诊断为冠心病但未进行搭桥手术，亦不属于理赔范围。杨XX于2022年8月18日至24日虽因冠心病心绞痛、腔隙性脑梗死等疾病入院，一是该时间已超过案涉保险期间，二是即使未过保险期间，杨XX所患病的程度未达到保险条款关于此类疾病的程度，浙商财险上海分公司亦不负有赔偿责任。

综上所述，浙商XX有限公司上海分公司的上诉请求成立，应予支持。依据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第(二)项规定，判决如下：

一、撤销黑龙江省青冈县人民法院(2023)黑1223民初2171号民事判决；

二、驳回杨XX的诉讼请求。

一审案件受理费1150元，二审案件受理费2300元，共计3450

元，均由杨XX负担。

本判决为终审判决。

审判员王

二〇二四年三月十八日

书记员李