王某诉中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司意外伤害保险合同纠纷

律师观点分析

黑龙江省哈尔滨市平房区人民法院民事判决书

(2024)黑0108民初XX号

原告：王某1；

法定代理人：王某2(系原告父亲)；

委托诉讼代理人：崔忠义，黑龙江大地律师事务所律师。

被告：中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司，统一社会信用代码91230XX56,住所地黑龙江省哈尔滨市南岗区赣水路XX号。

负责人：黎XX，该公司总经理。

委托诉讼代理人：谷律师，黑龙江龙洋律师事务所律师。

原告王某1与被告中国平安财产保险股份有限公司XX分公司(以下简称：平安保险公司)意外伤害保险合同纠纷一案，原告王某1于2024年2月29日向本院提起诉讼。本院受理后，依法适用简易程序，于2024年2月29日公开开庭审理此案。原告王某的委托诉讼代理人崔忠义、被告平安保险公司的委托诉讼代理人谷律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王某1向本院提出诉讼请求：1、平安保险公司在保险范围内赔偿医疗费63,850.36元(费用发票合计63,850.36元，未超过医疗费保险限额100,000元，本案主张63,850.36元),扣除绝对免赔额100元后，主张63,750.36元；2、本案诉讼费、鉴定费由平安保险公司承担。事实和理由：2022年8月1日11时05分，王某3驾驶黑AXX6号尼桑牌小型普通客车，沿依兴高速 (S16)由西向东行驶至依兴高速(S16)82公里+800米处时，经过漫水路段未减速通行造成车辆失控、四人受伤、一车损坏的交通事故。事故发生后，经七台河市公安局交通警察支队出警出具第2309XX0001号事故责任认定书，认定：王某3负本次事故的全部责任。王某1作为乘车人造成脑震荡、左肱骨骨折、上臂多发神经损伤等，先后进入七台河七煤医院、勃利县人民医院、哈尔滨医科大学附属哈尔滨儿童医院、黑龙江中医药大学附属第一医院进行治疗，期间花费大量医疗费用。平安保险公司作为案涉车辆的保险公司，承保了《平安产险驾乘意外伤害保险》,其中每个座位分别承保100,000元意外伤害医疗及意外伤害身故和残疾。因双方就赔偿数额一直无法达成一致意见，为维护合法权益，诉至法院，望法院依法审理并作出公正判决。

被告平安保险公司辩称：王某3在平安保险公司投保了平安产险驾乘意外伤害保险，保险项目为意外伤害医疗，限额100,000元。平安保险公司不同意赔偿王某1在哈尔滨市儿童医院住院所花费的费用，超过了180天，减去绝对免赔额100元，平安保险公司同意支付55,606.4元。诉讼费平安保险公司不同意担。

经本院审理查明，2022年8月1日11时05分，案外人某3驾驶尼桑牌小型普通客车，沿依兴高速(S16)由西向东行驶至依兴高速(S16)82公里+800米处时，经过漫水路段未减速通行造成车辆失控、四人受伤、一车损坏的交通事故。事故发生后，七台河市公安局交通警察支队作出第230906120220000001号道路交通事故认定书，认定案外人王某3负此起事故的全部责任，王某1、王某4、王某5及依七高速公路管理处不负事故的责任。

事故发生后，王某1于2022年8月1日在勃利县人民医院检查产生挂号费、抢救车费、西药费共计1,756元。2022年8月1日14:26,王某1入住七台河七煤医院，于2022年8月2日5:00出院，实际住院1天，主要诊断：脑震荡，其他诊断：左肱骨骨折，住院费用总计2,791.8元。2022年8月2日11时，王某1入住哈尔滨医科大学附属哈尔滨儿童医院，于2022年8月11日8时出院，实际住院9天，主要诊断：左肱骨骨折，其他诊断：上臂多发神经损伤，支付住院费用27,114.43元。2022年8月16日，王某1在哈尔滨医科大学附属哈尔滨儿童医院门诊检查支付检查费155.6元。2022年8月11日至2022年11月8日，王某1在黑龙江中医药大学附属第一医院康复治疗花费医疗费用共计23,888.57元。2023年1月10日15时，王某1再次入住哈尔滨医科大学附属哈尔滨儿童医院，于2023年1月15日8时出院，实际住院5天，主要诊断：左肱骨干骨折术后(取除骨折内固定装置),支付住院费用8,143.96元。以上医疗费用合计63,850.36元。

另查明，案外人王某3为案涉尼桑牌小型普通客车所有人，其作为投保人在手机软件中为案涉车辆在平安保险公司投保平安出行险(龙1.0),保险期限：2022年6月22日00时00分00秒至2023年6月21日24时00分00秒。保单中载明：平安产险驾乘意外伤害保险意外伤害身故和残疾每座保额100,000元，意外伤害医疗每座保额100,000元，免赔及责任说明：绝对免赔额100元，赔付比例：100%,保险期间内，对于被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险或其他公共医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过100元部分，按100%比例给付意外伤害医疗保险金。

上述事实，有道路交通事故责任认定书、住院病历、医院费用结算清单、诊断书、医院票据、司法鉴定意见书、鉴定费发票及双方当事人陈述等证据载卷为证，并经庭审质证及审查，足以认定。

本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定全面履行自己的义务。案外人王某3与平安保险公司签订的《平安出行险(龙1.0)》系在平等、自愿基础上达成的合意，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，受法律保护。王某3作为投保人已经履行了交纳保险费的义务，平安保险公司理应按法律规定及合同约定向被保险人王某1履行给付保险金义务。关于意外伤害医疗保险金问题。本院认为，保险法律关系除了受一般法意义上的合同法规制，更应受作为特别法的保险法的规制。保险合同并非普通合同，而是由保险人单方面制定的一种格式合同，时间限制条款并非投保人与保险人协商一致的结果，

平安保险公司提供的格式条款规定自事故发生之日起180日内的医疗费才能获得赔偿，这是投保人无法更改的，该时间限制条款的规定也免除了平安保险公司作为保险人依法应承担的赔付义务。根据保险法第十九条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中包含免除保险人依法应承担义务的条款无效，加之该时间限制条款既违背了意外伤害保险目的、保险法的合理期待原则，也易引发道德风险，违反公序良俗原则，故该时间限制条款应认定为无效条款。故关于平安保险公司根据合同约定同意赔偿事故发生后的180天内的医疗费用，超过180天的费用，不予赔偿的辩解意见，本院不予采纳。李某实际支付医疗费用63,850.36元，扣除绝对免赔额100元后，其要求平安保险公司按意外伤害医疗保险金最高限额赔偿63,750.36元的诉求，符合法律规定，本院予以支持。

综上，依照《中华人民共和国民法典》第五百零九条、第五百七十七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十三条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：

中国平安财产保险股份有限公司XX分公司于本判决生效之日起十日内赔偿王某1意外伤害医疗保险金63,750.36元。

如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十四条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费698.13元(原告王某1预交),由被告中国平安财产保险股份有限公司黑龙江分公司负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于黑龙江省哈尔滨市中级人民法院。

审判员董策

二O二四年三月二十六日

书记员王