律师观点分析
原告杨X为与被告中国XX公司(以下简称保险公司)人身保险合同纠纷一案,于2019年12月2日向本院提起诉讼。本院于同日受理后,依法由审判员杜江红适用简易程序独任审判,于2019年12月20日公开开庭进行了审理。原告杨X的委托诉讼代理人邵XX,被告保险公司的委托诉讼代理人楼艳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨X向本院提出诉讼请求:判令被告按九级工伤伤残标准向原告给付保险金50010元,尚应再给付保险金金额15000元(已给付35010元);本案诉讼费由被告承担。事实和理由:原告杨X系东阳市XX厂员工。2017年3月14日,东阳市XX厂为原告及其他数名员工在被告处投保了[“XXX意外伤害保险(B型)(2013版)-原告的保险金额为30万元”及其他两个险种],保险期间为2017年3月14日-2018年3月13日。根据特别约定,XXX意外伤害保险(B型)(2013版)约定伤残等级十级到四级的给付比例分别为11.67%、16.67%等内容。原告在保险期间内因工负伤,经东阳市人力资源和社会保障局认定为工伤,经金华市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级,被告应按该标准给付保险金50010元。现被告按十级伤残给付保险金35010元,还应给付15000元。
被告保险公司答辩称:原告以工伤九级标准来主张保险赔偿金,缺乏事实与法律依据。原告诉请的投保险种是依据“XXX意外伤害保险(B型)(2013版)”给付比例16.67%计算。根据保险合同约定,被保险人遭受伤害意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外导致身体伤残的,根据“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2006)确定的伤残标准十级认定工伤,并按合同约定的给付比例进行赔付,现被告已按约定给付保险金,请求驳回原告的诉请。
经审理查明,2015年,原告杨X由东阳市XX厂招用,任木工。
2017年3月13日,东阳市XX厂为原告杨X等员工与被告保险公司签发保单号为114XXXX0301902,约定:投保人为东阳市XX厂,被保人为杨X等五人,险种名称为XXX意外伤害保险(2013版)和意外费用补偿、意外住院定额给付,其中意外伤害保险的保额为30万元,保险期间为2017年3月14日-2018年3月13日,并特别约定“XXX意外伤害保险(B型)(2013版)”伤残等级十到四级的给付比例分别为11.67%、16.67%、20%、26.67%、30%、33.33%、36.67%等内容。2017年3月14日,东阳市XX厂与被告保险公司签订保险合同一份,该合同中“XXX意外伤害保险(B型)(2013版)条款”第五条第二项被保险人遭受伤害意外伤害,并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体伤残的,根据“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2006)确定的伤残程度和“工伤伤残程度与保险金给付比例表”的规定,按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金等内容。
2017年11月24日上午8时许,杨X在厂车间操作起头机打弯料时,因木料断裂,右手手指不慎碰到机器刀片而被割伤。经东阳市花园田氏医院治疗,诊断为:右中环小指切割伤、右环指中末节毁损、右小指末节缺损。经东阳市人力资源和社会保障局工伤认定为工伤。2018年7月2日,金华市劳动能力鉴定委员会参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准,认为符合B.2.12,九级伤残。2018年7月24日,被告按十级伤残向原告支付伤残保险金35010元。现原告要求被告按九级伤残进行赔偿,尚欠15000元未付为由,诉至本院。
另查明,“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2014)于2015年1月1日实施,代替“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2006)。
以上事实有原被告提供保单信息、鉴定结论书、工伤认定决定书、保险合同、投保单及双方庭审陈述予以佐证。
本院认为,本案的主要争议焦点为案涉保险合同中关于残疾程度按国家工伤保险标准“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2006)确定的条款的效力。东阳市XX厂为原告杨X等员工与被告保险公司于2017年3月14日签订保险合同,此时“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级”(GB/T16180-2006)已被2015年1月1日起实施的“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2014)所代替,被告保险公司作为专业的保险机构仍以被代替的国家标准作为格式条款内容,即便存在被告所抗辩的情形,也系作为提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的行为,该条款内容无效。原告杨X经金华市劳动能力鉴定委员会参照“劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级”(GB/T16180-2014)标准鉴定为九级伤残,被告保险公司应按九级伤残约定16.67%的赔付比例支付保险金50010元(30万元×16.67%)。现被告保险公司仅赔付了保险金35010元,余款15000元应当予以赔付。被告保险公司提出请求驳回原告诉请的辩解意见,理由不成立,本院不予以采信。综上,原告杨X的诉请,理由正当,本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条、第五十五条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条之规定,判决如下:
被告中国XX公司于本判决生效后十日内支付原告杨X保险金15000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费88元(已减半收取),由被告中国XX公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人或者代表人的人数提出副本,上诉于浙江省金华市中级人民法院。