保险公司拒赔意外伤害保险不被泰安法院支持的案例

一审法院认定事实：某某公司作为投保人为包含李某在内的10人在原告处投保团体人身保险，具体保险责任为：平安团体意外伤害保险（保险金额600000元）、平安附加意外伤害团体医疗保险（保险金额50000元）、平安附加意外伤害住院现金补贴团体医疗保险（保险金额50元），保险期间自2021年7月1日至2021年12月31日。保单特别约定意外医疗免赔额100元，按90％比例赔付。某某酒业有限公司酒精车间蒸馏工段现场，酒精中间罐发生爆炸，致使李某受伤。

一审法院认为，案外人某某公司为原告等人在被告处投保团体人身保险，被告承保并出具保单，双方形成保险合同关系。该合同系当事人真实意思表示，合同合法有效，一审法院予以确认。原告李某在保险期间内意外受伤，属于保险事故，被告应依据保险合同承担保险责任。原告主张被告支付伤残赔偿金360000元，被告对此予以认可，一审法院依法予以支持。原告主张被告支付医疗费50000元，一审法院认为原告提交病历和医疗费发票证实除侵权人赔偿外其实际支付医疗费113110.37元，扣除原告某乙养老保险股份有限公司青岛分公司赔付的医疗费30000元，剩余83110.37元医疗费已超涉案保险合同约定的医疗费赔偿限额，原告主张符合合同约定。被告辩称医疗费不予赔付，理由为原告从其他途径获得的医疗费其不予重复赔偿、非医保用药部分不予赔偿。一审法院认为，被告在庭审中明确表示是否有第三方赔付不清楚、未明确说明涉案保险合同是否约定非医保用药不予赔付，且被告对原告治疗期间的非医保用药数额亦不清楚，被告未提交证据证实上述辩称，一审法院不予采信。综上，被告应支付原告理赔款410000元。

二审本法院认为，某保险山东公司主张一审法院判决赔偿医疗费5万元存在事实认定及适用法律错误，但其并未提交充分证据证实，且现无充分证据证实当事人李某通过工伤保险报销案涉医疗费用，李某也陈述其并未缴纳社会保险、医疗保险并不再申请工伤认定。某某养老保险山东公司的主张，依据不足，不予支持。

原标题：某保险股份有限公司山东分公司与李某意外伤害保险合同纠纷泰安市中级人民法院民事判决书 来源：中国裁判文书网。