新生儿就医不治身亡，医院多次篡改病历被判全责

医疗纠纷中，病历是还原诊疗过程、认定责任的核心证据。如果医院事后修改、篡改关键病历，患者一方该如何维权？法院又会如何认定责任？今天我们结合一起真实案例，聊聊医疗损害中的过错推定规则。

一、案情回溯

2025 年 3 月，李某甲与刘某甲夫妇之子刘某乙出生。同年 4 月，因患儿出现发热、吐沫等症状，家属带其前往某甲医院儿科就诊，入院初步诊断为新生儿肺炎。

住院治疗期间，患儿病情持续恶化，入院次日即出现惊厥症状，后续进展为感染性休克、脓毒血症、多脏器功能损害，最终于 2025 年 5 月因化脓性脑膜炎不治身亡。

处理纠纷过程中，家属发现医院提供的病历存在多处异常。经调取医院信息科电子病历后台记录显示：患儿入院后，医护人员对首次病程记录、入院记录、抢救记录、查房记录等核心病历材料，进行了数十次超时限修改。改动内容涉及患儿面色、口唇状态、肝脾体征、抢救时间节点、用药记录等核心诊疗事实，部分关键描述与原始记录存在实质性差异。

当地卫生健康部门接到反映后调查核实，出具《卫生监督意见书》，明确认定医院的病历修改行为违反《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等规定，责令医院整改。

后续诉讼中，法院先后委托两家司法鉴定机构，对诊疗行为是否存在过错、过错与死亡是否存在因果关系进行鉴定。但因双方对病历真实性存在重大争议，鉴定基础材料无法达成一致，最终鉴定程序终止，案件材料被退回法院。

二、法律焦点

本案的核心争议集中在医院是否构成医疗过错，以及过错与患儿死亡是否存在因果关系，主要涉及两大法律要点：

1. 篡改病历直接触发 “过错推定”

《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构存在遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料情形的，直接推定医疗机构有过错。

本案中，医院对入院记录、抢救记录、查房记录的修改，并非对笔误的正常修正，而是对病情体征、抢救流程、诊疗措施等关键事实的实质性改动，且修改时间远超病历书写的法定时限，已经超出了 “正常完善病历” 的范畴，属于法律意义上的 “篡改病历”。仅凭这一行为，法院即可直接认定医院存在医疗过错。

2. 病历失真导致因果关系举证倒置

普通医疗损害案件中，原则上由患者举证证明诊疗行为与损害后果存在因果关系。但当医院存在篡改、隐匿病历等妨碍举证的行为时，根据民事诉讼公平原则与医疗损害司法解释，举证责任发生转移：若因医院原因导致无法通过司法鉴定查明因果关系，将由医院承担举证不能的不利后果，直接推定其过错与损害后果存在因果关系。

除此之外，法院还查明医院诊疗行为本身亦存在不当：对新生儿使用地西泮、头孢曲松钠等禁用 / 慎用药物，未充分履行告知义务并取得家属明确同意，违反了医师执业规范中的知情同意要求。

三、法院判决

法院审理后认为：

· 某甲医院多次实质性修改关键病历，严重违反病历管理法规，依法推定其存在诊疗过错；

· 医院用药不规范、未尽知情告知义务，诊疗行为本身存在违规之处；

· 因病历真实性存疑导致司法鉴定无法进行，结合患儿入院时病情与救治后死亡的发展过程，认定医院过错与患儿死亡存在直接因果关系，医院承担全部赔偿责任。

最终法院作出判决：

1. 某甲医院于判决生效后七日内，赔偿患儿家属药品费、护理费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金及维权合理支出共计956349.21 元；

2. 患儿住院期间产生的91129.31 元医疗费，家属免予交纳；

3. 驳回家属的其他诉讼请求。

四、律师提醒

结合本案，为大家梳理医疗纠纷维权的 4 个关键要点：

1. 第一时间封存病历，固定核心证据

发生医疗争议后，务必第一时间向医院提出封存病历的要求，同时覆盖纸质病历与电子病历，封存件由双方共同签字确认。针对电子病历，可主动要求医院提供后台修改日志，锁定病历形成时间与改动痕迹，避免事后被篡改。

2. 病历 “修改”≠“篡改”，超期实质性改动风险极高

病历并非完全不能修改，但正常修改仅限笔误更正，且需注明修改人、修改时间，保持原始记录清晰可辨认；对诊疗事实、病情描述、抢救过程的事后实质性补改，尤其是超过法定书写时限的改动，极易被法院认定为篡改，直接触发过错推定，医院将承担严重的法律后果。

3. 司法鉴定不是医疗损害定责的唯一途径

很多人误以为 “没有司法鉴定就没法索赔”。事实上，若医院存在篡改、隐匿、销毁病历等行为，导致鉴定无法进行，法院可以直接依据过错推定规则认定医院责任，无需依赖鉴定结论。

4. 维权合理支出可一并主张赔偿

为复印病历、刻录光盘、固定证据产生的文印费、刻录费、存储设备费等合理支出，属于因医疗纠纷产生的直接损失，可一并向医疗机构主张赔偿。

医疗安全无小事，病历真实是底线。无论是医疗机构还是患者，都应当重视病历的规范书写与证据留存，依法维护自身合法权益。

（本文案例来源于公开裁判文书，仅作法律科普用途）

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