两次节育器竟异位腹腔！无病历的医疗纠纷，法院最终这样判

两次节育器竟异位腹腔！无病历的医疗纠纷，法院最终这样判

看病挂号、留存病历，是再普通不过的诊疗流程。但如果因为 “熟人关系” 跳过这些步骤，一旦发生医疗损害，维权之路会有多艰难？今天我们通过一起再审的医疗损害赔偿案，看看无完整病历的情况下，法院如何划分医患双方的责任，又能给我们带来哪些法律启示。

2006 年 6 月，曹女士因意外流产，通过亲属引荐，在未挂号的情况下找到某县级市人民医院妇产科陈医生，为其实施了清宫术。术后曹女士月经一直未复潮，先后接受雌激素治疗和 B 超检查未见异常后，陈医生建议采取 “治疗性上环” 措施，为其宫腔内放置了一枚 “O” 型节育器。

术后曹女士仍无月经，同年 12 月经上级医院检查确诊为 “子宫粘连”，需行粘连松解术。曹女士回到该医院再次找到陈医生，陈医生在实施松解手术时，未发现此前放置的 “O” 型环，误以为已脱落，遂在曹女士麻醉状态下又为其放置了一枚 “T” 型环。

直到 2007 年 1 月，曹女士复查 B 超发现宫内无环，进一步做 X 光、CT 检查后才震惊地发现：两枚节育器均已异位至腹腔内！同年 2 月，曹女士转至湘雅二医院住院手术，才将两枚异位的节育器取出，术后诊断为陈旧性子宫穿孔、宫腔粘连、环异位。

经司法鉴定，曹女士子宫穿孔及节育器异位与医院上环手术不当有直接因果关系，宫腔粘连、继发性不孕及闭经与子宫穿孔后感染有一定关系，其继发性不孕及闭经构成五级伤残。双方经当地卫生部门多次调解未果，曹女士遂诉至法院，要求医院赔偿各项损失共计近 50 万元。

本案历经一审、二审、再审，核心争议焦点集中在以下四个方面，也是医疗损害纠纷中最常见的法律问题：

焦点一：未挂号、无病历，是否成立医疗服务关系？

医院一审时曾辩称，曹女士未提供挂号、缴费凭证，无法证明双方存在医疗服务关系。但法院查明，卫生部门的调解记录、医院医生向卫生局提交的纠纷调处报告、医院向检察院出具的回复，以及再审中提交的医院内部《医疗纠纷处理通报》，均能相互印证诊疗过程的真实性。

法律要点：医疗服务关系并非仅以挂号缴费凭证为唯一认定标准。有证据证明患者实际接受了医疗机构的诊疗服务，双方即形成事实上的医疗服务合同关系，医疗机构不能以患者未走正规流程为由免除自身责任。

焦点二：无完整病历导致无法鉴定，举证责任由谁承担？

本案中，因医患双方均未留存门诊病历、手术记录等核心诊疗资料，导致医疗事故技术鉴定客观上无法进行。法院认为，医疗机构作为专业诊疗机构，负有书写并妥善保管病历资料的法定义务，不能因患者未挂号就不履行该义务。

法律要点：本案审理时适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，现行《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条延续了该举证规则，明确医疗机构遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料的，推定其有过错。医疗机构未履行病历书写义务导致无法鉴定的，应当承担举证不能的不利后果。

焦点三：鉴定结论 “有一定关系”，如何量化责任比例？

司法鉴定结论载明 “宫腔粘连、继发性不孕及闭经与子宫穿孔后导致感染有一定关系”，一审法院据此酌定医院承担 50% 的伤残赔偿责任。再审中，法院结合医院内部通报中 “纠纷完全属医务人员无视规章制度及操作规程所导致” 的自认，以及医院的过错程度，最终将责任比例调整为 70%。

法律要点：司法鉴定中的 “一定关系” 属于模糊表述，法院不会简单一刀切，而是会结合全案证据，综合考量医疗机构的过错程度、诊疗行为与损害后果的关联度、患者自身情况等因素，合理量化责任比例。

焦点四：被扶养人生活费，按城镇还是农村标准计算？

一审法院按农村居民标准计算曹女士父亲的被扶养人生活费。再审中，曹女士提交了父亲在城镇居住多年、有自有房产的证明。法院认为，被扶养人生活费的计算标准，应根据扶养人的经常居住地和主要收入来源地确定，扶养人及被扶养人均在城镇居住生活的，应按城镇居民标准计算。

一审判决：认定医院存在过错，对医疗费、误工费、交通费等直接损失 39037.26 元全额赔偿；对鉴定费、残疾赔偿金、被扶养人生活费等伤残相关损失承担 50% 赔偿责任；另赔偿精神损害抚慰金 2 万元，合计赔偿 16万余元。

二审判决：驳回双方上诉，维持原判。

再审改判：经高院再审认为原审责任划分欠妥，将伤残相关损失的赔偿比例调整为 70%，并按城镇居民标准重新计算被扶养人生活费。最终判决医院赔偿曹女士各项损失共计 22万余元，一、二审诉讼费合计 10762 元，由医院承担 7534 元。

本案是一起典型的因 “熟人诊疗” 违规操作引发的医疗损害纠纷，对医患双方都具有深刻的警示意义：

给患者的提醒

1、务必走正规诊疗流程：不要因 “熟人关系” 跳过挂号、缴费、取病历等环节。完整的挂号凭证、缴费票据、病历资料是维权的核心证据，一旦发生纠纷，没有这些证据将极大增加维权难度。

2、妥善保管所有诊疗资料：包括门诊病历、住院病历、检查报告、缴费单据、处方笺等，建议单独存放并留存复印件，必要时可对电子病历进行公证。

3、及时固定证据并主张权利：发生医疗损害后，第一时间要求医院封存病历；对单方委托的司法鉴定，尽量选择有资质的权威机构；若对鉴定结论有异议，应在法定期限内申请重新鉴定。

4、提前收集赔偿标准证据：主张按城镇居民标准计算残疾赔偿金、被扶养人生活费的，需提前收集居住证、房产证、社保缴纳记录、工作证明等证据。

（本文案例来源于公开裁判文书，仅作法律科普用途）

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