普通摔伤骨折入院后死亡

基本案情：白某与原告张某乙为夫妻，育有一女张某甲，其父母均已先于本人离世。白某因多处跌伤肿痛，入住A医院，被诊断为右髌骨骨折、右桡骨远端骨折及 2 型糖尿病。该院为白某实施骨折复位内固定及膝关节冲洗引流手术，术后白某出现右膝关节感染、皮肤坏死症状，经外院专家会诊后建议转院治疗后出院。

同日白某转入B医院，确诊术后切口感染、右前臂骨折，先后多次接受清创、扩创手术。同年 11 月 14 日，白某突发生命体征衰竭，经抢救后转入 ICU 重症救治。后白某转回A医院继续治疗后离世。

原告认为：A医院在未全面预估手术风险的情况下给白某手术，致使白某病情不断恶化，B医院也存在诊疗过错导致白某心脏骤停进入ICU，最终死亡。

A医院辩称：A医院在术前进行了相应的诊断对于手术时机及麻醉方式选择恰当，不存在原告所述未全面预估手术风险的情况下进行手术的情形。

B医院辩称：白某病情符合手术指征，术前医方充分履行了告知义务，与龚某及家属进行了充分沟通，详细告知了治疗的替代方案、手术风险及重症的可能性。B医院的救治方案完全符合诊疗规范。

鉴定意见：1、A医院（以下称：医方一）：（1）根据病史、临床表现及相关检查，右髌骨骨折、右桡骨远端骨折、2型糖尿病诊断明确，龚某术前空腹血糖6.35mmo1/L，糖化血红蛋白7.4%，非手术禁忌症，具有手术指征，医方一对于手术时机及麻醉方式选择恰当。从2024年9月6日的手术记录来看，手术操作未见违反规范之处。（2）根据《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》记载：“Ⅰ类无菌切口的内植物手术应选择一代或二代头孢菌素作为术前预防性抗菌药物，并且应在术前30-60min开始静脉滴注。”医方一术前预防性抗菌药物使用欠规范。（3）龚某术后持续发热，炎症指标持续升高，从9月13日8点至9月16日10点期间未有病程记录，医方一术后虽予以抗感染治疗，但对于龚某病情的观察不够细致、评估不够充分，且早期抗生素的选择缺乏针对性。（4）龚某感染控制不佳，9月16日行膝关节穿刺+细菌培养及右膝关节感染切开冲洗引流术可行，膝关节腔下放置2根引流管，筋膜下放置1根引流管未违反诊疗规范。根据《临时医嘱》记载，9月16日、9月18日、9月20日、9月21日、9月22日分别予以氯化钠注射液+硫酸庆大霉素关节腔冲洗。临床上对于此类感染，放置引流管应当持续冲洗并记录引流量，及时观察引流液的性状，必要时对引流液进行细菌培养，但病历资料中未见相关记载。（5）9月17日龚某右膝关节肿胀明显，局部皮肤部分发黑，有张力性水泡产生，医方未分析张力性水泡形成原因，并对因治疗。（6）9月5日《手术知情同意书》中书面告知了术后感染等相关风险，但未书面告知替代治疗方案。（7）病历书写不规范,如：2024年9月6日及2024年9月16日《麻醉前小结访视记录》中未如实记录龚某糖尿病病史及近期服药情况等。

2、B医院（以下称：医方二）：2024年12月17日龚某因“心肺腹术后，昏迷不醒1月余”再次入住医方一，入院后予经口气管插管呼吸机辅助通气，抗感染，化痰，降糖，升压及保护胃粘膜，营养脑细胞，营养支持及创面换药等治疗。多次与龚某家属沟通交待病危，建议更换气管导管或气管切开，家属拒绝并要求仅予以一般性治疗。2025年3月3日龚某死亡。上述诊疗行为未违反诊疗规范。（二）对B医院（医方二）诊疗行为的分析如下：1、（1）五次手术指征明确，术前均书面告知相关风险及替代治疗方案，尊重了患方的知情同意选择权；（2）手术方式选择正确，从手术记录来看，手术操作未见违反规范之处；（3）病历书写不规范，如2024年9月23日《麻醉前访视记录》中未如实记录龚某糖尿病病史等。2、11月3日龚某突发大汗淋漓，医方二行心电图、血常规、肌钙蛋白、心肌酶谱等相关检查，心血管内科会诊建议注意排除肺栓塞等，但未完善胸部CT、CTA等相关检查。3、11月6日、11月9日、11月12日《病程记录》中多次记载龚某咳嗽、咳痰，医方未进行针对性检查及治疗。4、11月14日11：48龚某嗜睡，鼻导管吸氧状态下氧饱90%，血压106/68mmHg。12：48查血气分析提示呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。ICU及呼吸内科急会诊，建议完善CT肺动脉成像，由医师护送，持续心电监测、吸氧状态下前往CT室，龚某突发呼吸急促、心率下降，氧饱低至40-50%，转ICU抢救。立即予心肺复苏胸外按压，气管插管连接呼吸机，肾上腺素静推、纠酸、葡萄糖酸钙静推及高糖胰岛素降钾等综合抢救治疗，后龚某恢复自主心率，予以重症监护、呼吸循环支持，亚低温脑保护，醒脑，化痰，抗感染，维持水电解质酸碱平衡，预防深静脉血栓等综合治疗。龚某深昏迷，苏醒希望渺茫，预后极差，相关病情向家属沟通。家属要求放弃治疗出院，2024年12月17日出院。上述诊疗行为未违反诊疗规范。鉴定意见中因果关系和原因力大小分析如下：1.外科手术后感染是手术可以预见但难以完全避免的并发症，发生率约3%左右，在骨折内固定有植入物的情况下，发生率更高。该龚某因外伤后骨折入院，行手术治疗系伤情治疗所需，手术中需植入内固定物，加之骨折处周围软组织损伤后局部抵抗能力差、2型糖尿病，都是术后易发生感染的危险因素。对感染的风险，医方在术前行医患沟通及签署手术同意书时均予以告知。龚某术后发生感染与其自身外伤及治疗的并发症相关。术后感染的治疗原则是尽早明确病原菌、有效的抗感染治疗、去除感染灶、充分的外科引流，医方一围手术期未规范使用抗感染药物，术后对于龚某病情的观察、评估不够充分，与龚某术后发生感染之间有一定的因果关系。2.龚某转入医方二后膝关节感染逐步得到控制，11月3日发生病情变化，11月6日、11月9日、11月12日《病程记录》中多次记载龚某咳嗽、咳痰，医方二未进行针对性检查及治疗，对于龚某重度肺部感染未能得到有效控制带来了不利影响，与龚某死亡存在一定的因果关系。3.龚某未行尸体解剖，病理死亡原因不明确。根据现有病历资料分析，其死亡考虑为在患有糖尿病的基础上，因长期卧床、多次手术创伤、营养不良等多种因素引起重度肺部感染致呼吸衰竭、感染性休克所致可能性较大，肺栓塞亦不能排除。考虑主要与医方的医疗过错行为有关，建议医方一承担主要原因的60%，医方二承担主要原因的40%。最终鉴定意见为：综上分析，本例医方一、二存在医疗过错行为，与龚某死亡存在因果关系，医疗过错行为在损害后果的原因力大小为主要原因，医方一承担主要原因的60%，医方二承担主要原因的40%。

法院裁判结果：对于医疗损害赔偿数额及比例的确定，应结合医疗过错行为在损害结果中的责任程度、损害结果与龚某疾病状况之间的关系以及医疗风险状况等因素综合考虑。本案中，白某在两被告医院治疗，经鉴定两被告医院在对白某的治疗过程中均存在医疗过错行为，前述鉴定，程序合法，鉴定结论依据充分。综合分析龚某自身疾病、两被告存在的过错，最终本院酌定被A医院承担48%的赔偿责任，B医院承担32%的赔偿责任。

游慧律师提醒：龚某白某因骨折合并 2 型糖尿病入院手术，术后继发感染、病情持续恶化，经两家医院先后诊疗后最终死亡。A 医院存在术前抗菌药物使用不规范、术后病情观察评估疏漏、抗生素选用缺乏针对性，未规范记录引流管冲洗及引流液情况，未及时研判皮肤坏死水泡病因，未书面告知替代治疗方案、病历书写不规范等多项问题，是诱发并加重术后感染的主要因素。B 医院存在未及时完善肺栓塞相关排查检查，对龚某反复咳嗽咳痰症状未做针对性诊疗，延误肺部感染有效控制；同时两家医院均存在病历记录不规范问题。龚某自身糖尿病、多次手术创伤、长期卧床等亦是高危因素，未尸检情况下，推定死亡系重度肺部感染、呼吸衰竭等所致。

（本案例为保护当事人隐私均化名）