张颖律师
一、案件情况：
2018年1月22日，郝某丙与某保险公司在线订立电子保险合同，购买《x重疾轻症保险》。
2018年7月22日，郝某丙因“非霍奇金淋巴瘤”病故于民某总医院。其家属申请理赔，某保险公司称：因案涉保险合同于2018年1月22日签订，2018年1月23日生效。经调查，被保险人郝某丙于2018年4月10日因双侧腮腺区肿大三天，伴有间歇性发热一天到医院门诊急诊治疗，后于4月17日、19日两次到该医院就诊。4月19日的超声报告显示，郝某丙双侧颈部及下颚多发肿大淋巴结、腹腔多发肿大淋巴结。案涉保险合同约定的等待期为90日，于2018年4月22日（含当日）期满。根据被保险人的就诊情况，被保险人是在等待期内出现了重大疾病的相关症状，因此依据合同约定予以拒赔。
二、争议焦点：
保险公司拒赔理由是否成立？
三、法律分析：
我们认为，保险公司应予理赔，理由在于：
第一，依据保险合同2.4条款之约定，一般人并无法对“初次发生”得出明确的、符合通常理解且不存在歧义之理解与解释。7.5条款属于概括性、兜底性描述，对于何种症状、体征或须经何种途径确认与所患重大疾病相关均无明确的界定标准。任何人均可能在某一时间段出现某种异常状况，大部分疾病均可能存在一个或长或短的发展过程，保险人根据该释义对被保险人的身体状况进行追溯，则将免除自身的保险责任。
第二，2.4、7.5条款均属于格式条款。7.5条款对2.4条款进行了限缩性解释，其内容实质上系隐性的免除保险人责任的条款，且系一般字体显示，某保险公司亦未有证据证明曾就该条款向郝某丙进行解释说明。
第二，本案中，虽然郝某丙在保险合同约定的等待期届满之前在医院进行过治疗，但均未确诊为案涉重大疾病，郝某丙确诊为“非霍奇金淋巴瘤”的时间在保险合同约定的等待期届满之后。郝某丙系等待期届满后发生保险事故，某保险公司应当承担保险责任。
四、深度分析：
（一）保险合同是最大诚信合同，当事人在订立保险合同时应当遵守诚实信用原则。对投保人而言，应当履行如实告知义务，即投保人在订立保险合同时，如实向保险人告知保险标的的情况，以使保险人对保险标的的情况及所处的危险有客观真实的认识，从而决定是否承保及以何种费率承保。对保险人而言，应当履行提示和明确说明义务。保险合同是专业性、技术性较高的一种合同，绝大多数是以保险单等标准化形式出现，保险合同的条款、费率是保险人单方面制定的，投保人不易理解。因此，保险人有必要如实向投保人说明保险合同的主要条款，特别是其中的免责条款。根据《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条的规定，不履行如实告知义务或明确说明义务，就可能导致保险合同的解除或有关条款的无效。
（二）关于等待期，人身保险合同往往会约定“等待期”。在保险合同生效后的一段时间内，即使发生保险事故，保险公司也不承担理赔责任，这段时期称为等待期。设置等待期是为了避免投保人的逆选择，比如带病投保、恶意投保，系保险法最大诚信原则的具体要求，等待期条款，符合保险行业惯例，不属于免责条款，保险人就此无须进行特别的明确说明义务。
（三）关于保险条款中关于“初次发生”的约定与释义，属于隐性免责条款。因为人的身体是一个复杂的系统，某一时期的身体异常情况并不能直接与某一重大疾病相挂钩，在现实生活中，有些疾病的症状是相似的，在未经最终确诊的情况下，不能由于患者有相似症状就直接推断与某种疾病相关联。重疾属于医学问题，具有高度的专业性、科学性，仅以生活经验进行推理作为裁判理由依据尚不充分，在保险合同关系中，保险人作为专业性更强的一方，理当负有更高标准的举证责任。
结语
等待期条款的合法性不因其行业惯例属性而免除合规审查义务。本案揭示的核心问题在于：保险公司不得通过隐性免责条款无限扩大等待期的排除范围，更不得将未确诊症状作为拒赔依据。司法实践中，唯有严格审查条款效力、科学分配举证责任、坚守诚信原则，方能实现保险风险分担与消费者权益保护的动态平衡。未来，随着在线保险的普及，条款设计的简明性与说明义务的实质履行将成为行业合规的核心命题。