张颖律师
一、案件情况：
2020年1月，Z女士为女儿M投保《某长期医疗保险》。2022年2月，女儿M因血管畸形住院治疗，出院后申请理赔。
2022年6月，Z女士收到保险公司的拒赔通知，拒赔理由是M患病是帕克斯韦伯综合征（PW综合征），从ICD-10疾病编码为Q类判断，是血管系统先天性疾病，属于保险免赔情形。
Z女士不服该拒赔决定，找到本律所，委托张颖，张琳律师作为其代理人，为其维权。争议焦点
二、争议焦点：
1．M所患疾病是否属于先天性疾病？2．保险公司是否应当理赔？
三、法律分析：
我们认为保险公司拒赔不成立，应当履行支付保险金的责任，理由如下：
第一，保险公司不能仅凭ICD-10编码，就断定M属于先天性畸形。ICD-10编码（世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》）是用于医生交流、归档、检索而编制，不能作为诊断疾病和疾病定义的依据。医生在病历中使用ICD-10编码中的“Q”类，并不代表一定是先天性，该病也有后天患病的可能，只是先天性居多，现实生活中，医生往往是因无更适合的编码而只能用此类代码的无奈之举。
本案中，没有任何医院的诊断证明确诊M属于先天性畸形。因此，M不属于先天性畸形，不属于保险合同约定的免赔情形。
第二，保险公司未就免责条款尽到提示和明确说明义务，该条款无效。
《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
经过法院审理，认为原告主张成立，保险公司未能证明就ICD-10已向投保人做出明确说明等，判决保险公司承担给付保险金的责任，还应当支付因拒赔而产生的利息！经过法院的公正审理及本律师团队的努力，维护了投保人和被保险人的利益！
四、深度分析：
（一）免责条款效力认定的核心标准**
1、提示义务的履行标准
形式要求：保险人需通过足以引起投保人注意的方式（如加粗、特殊字体、颜色标记等）对免责条款进行标识，并在投保单、保险单等书面文件中明确列示。
实质要求：提示内容需具体指向免责条款的适用范围和法律后果，而非笼统概括。例如，若保险合同将“先天性畸形”列为免责情形，需明确其定义及判断依据（如是否包含特定编码或医学标准）。
2、明确说明义务的履行标准
说明范围：保险人需以书面或口头形式，向投保人逐条解释免责条款的含义、适用情形及法律后果，确保投保人理解其可能丧失的权利。
举证责任：根据《保险法司法解释（二）》第十三条，保险人需对已履行说明义务承担举证责任。若仅提供投保人签字的“已阅读条款”声明，但无其他证据佐证，法院可能认定说明义务未充分履行。
（三）案例中的争议焦点与司法审查逻辑
1、疾病性质认定的证据链条不足：
ICD-10编码作为统计分类工具，其功能在于医疗信息归档而非疾病定性。法院认为，保险人若将编码作为免责依据，需在合同中明确约定并对此进行特别说明。
2、 免责条款的提示说明义务未履行
合同条款缺陷：案涉保险合同未明确将ICD-10编码作为“先天性畸形”的判断标准，亦未对编码与免责情形的关联性作出解释。
程序瑕疵：保险公司未能举证证明在订立合同时已就编码与免责条款的关系向投保人作出说明，仅以编码归类为由拒赔，属于单方扩大免责范围。
（四）对保险人的合规启示
1、条款设计的明确性：免责条款需具体化疾病定义及判定标准，若依赖医学编码（如ICD-10），需在合同中明确约定并附注编码表，避免模糊表述。
2、 履行说明义务的留痕管理：采用“双录”（录音录像）、书面确认函等可回溯方式记录说明过程，确保争议发生时能够有效举证。
3、医学证据的审慎审查：拒赔时需结合临床诊断报告、病理结论等医学证据综合判断，避免仅凭编码或单一标准作出结论。
结语
保险免责条款的效力认定本质上是“程序正义”与“实体公平”的平衡。本案中，法院通过严格审查提示说明义务的履行情况，否定了保险人单方拒赔的正当性，体现了司法对投保人知情权的保护。对于保险人而言，唯有通过条款透明化、程序规范化及证据留痕化，方能规避法律风险，实现保险合同的公平性与可预期性。