张颖律师
一、案例情况：
2020年1月3日，黄某与A保险公司签订编号为SC155273719的（以下简称《保险合同》)，为自己投保重大疾病保险，保险金额50万元，保险期间终身，交费频次年交，每期保险费11750元。同日，A保险公司向黄某出具收据，载明收到投保人黄某11750元保费。2020年1月10日，投保人黄某在《保险合同回执》上签字确认：A保险公司已向本人说明了保险合同的内容，包括特别提示并说明了保险责任、责任免除等免除保险公司责任的条款，本人知悉并认可本保险合同的全部内容。
《保险合同》所附重大疾病保险条款第1.7条载明：保险责任包括轻症疾病保险金、重大疾病保险金、身故保险金。其中首次重大疾病保险金的保险责任为在合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的八十种重大疾病（无论一种或多种），A保险公司将按本合同约定的基本保险金额的100％给付"首次重大疾病保险金"予被保险人，本项保险责任终止。保险条款载明的"重大疾病"共计80项，其中第1项为恶性肿瘤，保险条款对"恶性肿瘤"的定义为"指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD -10）的恶性肿瘤范畴"。《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD -10）附表2" ICD -10常用编码表"载明肿瘤疾病编码项下包括恶性肿瘤（疾病编码C00~C97)、良性肿瘤（疾病编码D10~D36)、动态未定或动态未知的肿瘤（疾病编码D37~D48）三类，其中卵巢部位恶性肿瘤的疾病编码为C56。
2022年10月31日，黄某因"附件包块待诊"入四川省人民医院住院治疗，于2022年11月2日行经腹右卵巢囊肿剥离术，于2022年11月7日出院，出院诊断为右侧卵巢黏液性囊腺瘤。2022年11月10日，其术中标本经病理诊断结果为卵巢黏液性交界性肿瘤／非典型增生性黏液性肿瘤。2022年11月15日，黄某因"发现卵巢肿瘤病变两周"再次入四川省人民医院住院治疗，次日行单孔卵巢交界性肿瘤分期手术＋盆腔粘连松解术，术中切除标本经病理诊断未见肿瘤成分残留和肿瘤累及，于2022年11月21日出院。第二次住院病例首页载明出院诊断为卵巢交界性肿瘤，并记载该疾病编码为D39.100x003。
2022年12月1日，黄某以卵巢恶性肿瘤向A保险公司申请理赔。次日，A保险公司书面通知黄某因其未递交符合条款重大疾病或轻症的申请资料，故对此次理赔申请做撤销处理。
2023年1月3日，黄某挂要求主诊医生出具《门诊疾病诊断证明书》以便其报销，医生为其开具了《门诊疾病诊断证明书》，载明诊断为"卵巢交界性肿瘤术后"，治疗建议一栏填写"卵巢交界性肿瘤属于低度恶性肿瘤"，医院门诊部加盖了病情证明专用章。黄某以其患卵巢恶性肿瘤申请理赔，A保险公司以不符合保险条款载明的重疾或轻症拒赔。
二、争议焦点：
黄某所患疾病是否属于案涉保险合同所承保的重大疾病中的恶性肿瘤范畴。
三、法律分析：
我们认为，黄某所患疾病不符合保险合同条款约定的重大疾病，理由在于：
第一，根据案涉《保险合同》所适用的保险条款之约定，在合同有效期内，若被保险人在等待期后首次发病，并被专科医生首次确诊患有本合同定义的八十种重大疾病（无论一种或多种），A保险公司将按保险合同约定的基本保险金额的100％给付"首次重大疾病保险金"予被保险人。保险条款中对"恶性肿瘤"的定义为"指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD -10)的恶性肿瘤范畴"，该条款明确了恶性肿瘤确诊的依据为病理学检查结果，以及临床诊断应属于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD -10）的恶性肿瘤范畴。而根据黄某的病理诊断报告，其所患疾病为卵巢黏液性交界性肿瘤，住院病历记载该疾病编码为D39.100x003,不在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》( ICD -10）载明的恶性肿瘤（疾病编码C00~C97)类别范畴，而是属于"动态未定或动态未知的肿瘤"（疾病编码D37~D48）类别范畴。黄某提交的《门诊疾病诊断证明书》系保险公司拒赔后其要求主诊医生出具，主诊医生在该证明书治疗建议一栏未填写治疗方案，而填写"卵巢交界性肿瘤属于低度恶性肿瘤"。属于文不对题，且其对肿瘤良恶性质的记载与病理诊断结果亦不相符，不应当作为证据采信。
第二，出具病理报告的医生告知黄某术中送检标本为交界性肿瘤，不具有浸润性、扩散性特征，尚达不到恶性肿瘤分类标准。
综上所述，应当认定黄某所患黏液性交界性肿瘤不符合保险条款约定的重大疾病，A保险公司不应理赔。
四、深度分析：
（一）不利解释规则的法理基础与适用前提
1、法律依据;《保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”
此条规定的目的在于，弥补投保人缔约地位弱势，防止保险人利用格式条款规避责任。
2、适用前提：
（1）条款存在实质性歧义：争议条款存在两种以上合理解释，且无法通过文义解释、体系解释等常规方法消除歧义；
（2）条款为格式条款：争议条款由保险人单方制定，未与投保人协商；
（3）穷尽其他解释方法：需优先通过合同文本、交易习惯等确定条款真意，仅在无法澄清时启动不利解释。
（三）本案争议条款的歧义性分析
1、“恶性肿瘤”定义的表面明确性与潜在模糊性：
案涉条款将“恶性肿瘤”限定为符合ICD-10中C00~C97编码的疾病，并强调需经病理学确诊恶性细胞扩散特征；
ICD-10编码的功能定位（统计工具而非医学诊断标准）未被明确告知；
“动态未定肿瘤”（D类编码）是否可能被纳入“恶性肿瘤”范畴存在解释空间。
2、条款设计的隐蔽性争议：
普通投保人难以理解ICD-10编码与疾病性质的对应关系；
交界性肿瘤在医学上具有“低度恶性潜能”，但保险条款未对此类中间状态疾病作出回应。
（四）、不利解释规则在本案中的适用可能性：
1、争议条款是否具备歧义：
认为存在差异的观点认为，ICD-10编码的统计属性与医学诊断标准存在差异，条款未明确“临床诊断属于ICD-10恶性肿瘤范畴”是否以编码为唯一依据，“恶性细胞不受控制的进行性增长”是否排除交界性肿瘤（具有局部侵袭性但无转移能力）存在解释分歧。
认为不存在歧义的观点认为，条款已通过编码范围（C00~C97）明确排除D类疾病，文义清晰，病理报告直接否定恶性特征，不存在解释余地。
2、条款明确性优先原则：若条款表述清晰、逻辑严密，即使结果对投保人不利，法院不得强行启动不利解释。例如，本案中ICD-10编码范围已明确限定为C类，且病理报告排除恶性特征，可能构成“无歧义”情形。
3、缔约程序正当性的影响：
（1）提示说明义务的履行程度：若保险人已通过加粗、单独说明等方式明确编码范围及排除疾病类型，不利解释规则的适用空间将被压缩；
（2）投保人知情权保障：本案中，保险公司是否提供ICD-10编码表或解释文件，直接影响条款透明性评价。
4、合理期待原则的竞争性适用： 当条款文义与投保人合理期待冲突时，法院可能优先适用合理期待原则。例如，黄某主张“低度恶性肿瘤”应获赔付，需证明其投保时合理相信该类疾病属于保障范围；
5、医学共识的参考价值：若交界性肿瘤在临床中被部分医生视为“潜在恶性”，可能强化合理期待主张。
六、对保险人的合规建议：
1、条款设计的精细化：避免机械依赖技术编码，需结合医学进展动态更新疾病定义；
2、免责条款的透明化：以附件形式提供ICD-10编码表，并对“动态未定肿瘤”等边缘情形作出特别说明；
3、说明义务的实质化：采用问答式说明、案例演示等方式确保投保人理解条款外延。
七、投保人的维权策略：
1、证据链的完整性：优先提交病理报告等客观医学证据，辅以专家意见补强主张；
2、合理期待的主张：通过医学文献、临床指南等证明疾病严重性与保障目的相符。
结语
不利解释规则是矫正保险合同利益失衡的重要工具，但其适用需严格遵循“歧义性”前提，避免滥用导致合同自由原则受损。在保险产品日益复杂的背景下，唯有通过条款透明化、说明实质化与司法审查精细化，方能实现保险风险分担与社会公平正义的双重目标。