最近热播的玫瑰之战想必大家都有看过，在剧中关于保险赔付的案例特别有意义，近期小编也是搜集了关于保险赔付的案例，可供大家参考！

案例一：在无法确定被保险人死因为疾病还是意外伤害的情况下，保险公司不能免责

基本案情：冯某投保意外险后不幸摔倒，而后死亡，医疗机构认为其死亡原因为脑血管疾病导致脑出血或者是脑挫伤。冯某保险合同的受益人主张冯某是摔倒导致脑挫伤死亡，属于意外伤害死亡，保险公司应该理赔；而保险公司抗辩称冯某是因为脑血管疾病，不属于意外伤害，不在保险范围内，不应当赔偿。人民法院经审理认为，在无法确定冯某死因是疾病还是意外的情况下，可以酌定保险公司按照一定比例赔偿部分保险金。

法官说法：意外险以被保险人发生合同约定范围内的意外伤害作为理赔的前提，但如果被保险人是因为疾病导致损害，保险公司不负赔偿责任。而在现实生活中，有的被保险人突然死亡的具体原因难以确定，无法准确认定死因是突发疾病还是意外伤害致死。在此情况下，人民法院可以根据具体情形，酌定保险公司支付部分保险金。

案例二：猝死附加险条款中“表面健康的人”并非指没有任何疾病

基本案情：黄某的工作单位为包括身患鼻咽癌的黄某在内的员工投保了团体人身意外伤害险种，适用条款包括附加猝死责任条款，条款中关于猝死的释义为：“指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡”。后黄某猝死，其保险合同受益人认为保险公司应当依约理赔；而保险公司抗辩称黄某身患癌症，不属于猝死释义中的“表面健康的人”，因此其不应支付保险金。人民法院经审理认为，被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形，保险公司应当承担给付相应保险金的责任。

法官说法：依据通常解释和生活常识，猝死的定义中的“表面健康”，显然不是指没有任何疾病，而应当是指未患有能够导致患者突然死亡的疾病。虽然被保险人患有鼻咽癌，但并无证据显示癌症已发展到终末期，且保险公司也未能提交此类癌症会导致患者突然死亡的证据。所以被保险人死亡原因符合合同约定的猝死情形，保险公司应当承担给付相应保险金的责任。

案例三：被保险人在保险合同等待期内被确诊患病的举证责任在保险公司

基本案情：投保人以李某为被保险人通过网上保险公司投保人身保险。保险合同生效日期为2019年5月10日，等待期为180天。李某于2019年10月单独就乳腺不适症状进行就诊及检查，医院出具的《彩色超声检查报告单》载明“左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大”；于2020年1月入院检查治疗，最终确诊为乳腺癌。2020年4月8日，保险公司出具《不予赔付通知书》，载明：李某本次疾病属于本保险合同等待期内即发现，符合合同约定的等待期内出险情形。人民法院经审理认为，医院出具的《彩色超声检查报告单》是李某投保后作出的，仅显示“左乳低回声包块BI-RADS3级，左侧腋下淋巴结肿大”。保险公司确认BI-RADS 3级不是确诊乳腺癌的标准，同时也表示没有证据证明李某在2020年1月之前已经确诊乳腺癌。保险公司未提交证据证明李某在案涉保险合同等待期内确诊患病，应承担举证不能的不利后果。李某系在保险合同等待期满后确诊乳腺癌，属于案涉保险合同约定的理赔范围，保险公司应向李某全额赔付保险赔偿金。

法官说法：根据《民事诉讼法》第六十四条第一款和第九十条的规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。保险公司主张被保险人在保险合同等待期内被确诊患病，保险公司应承担举证责任，保险公司未能提交证据证明其主张的，应承担不利的后果。

案例四：保险公司不得仅以未达到“须满足下列至少三项条件”的要求为由主张不符合重疾险理赔标准

基本案情：2020年4月，江某在保险公司购买了一份重大疾病保险，保险有效期一年。保险合同第二十一条释义部分约定，急性心肌梗塞须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，是符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。6月6日，江某被家人发现意识不清，被送去医院后经抢救无效死亡。医院出具的《门诊诊断证明书》载明诊断结果为“急性心肌梗死；呼吸心跳骤停”。

江某家属向保险公司申请理赔，保险公司审核后拒赔，理由为江某因呼吸心跳骤停出险，无“心梗”的明确诊断，且无心电图支持，未达到保险合同载明的重疾赔付标准。

人民法院经审理认为，根据医院出具的《门诊诊断证明书》，江某的死因就是急性心肌梗塞。保险合同对急性心肌梗塞的定义所使用的“须满足下列至少三项条件”的表述是为了区分轻症和重症即一般疾病和重大疾病，而非为了排除构成重大疾病的其他情形。保险公司据此认为死者的死因不属于重疾范畴，缺乏依据。且江某在发病当日即因抢救无效死亡，显然属于病情极其严重，即便依常理判断，其病情都应属“重疾”范畴。因此，江某的死亡已达到涉案保险合同约定的重疾理赔标准，保险公司应给付保险金。

法官说法：当前购买重疾险的人越来越多，由此引发的保险理赔纠纷也越来越多。保险公司在销售重疾险产品时，要对投保人详细解释合同约定的重疾理赔标准，对保险合同中免除保险公司责任的条款，应进行充分提示和明确说明。在理赔过程中，应遵循诚实信用原则。保险合同所约定的权利义务关系受法律保护，保险公司应按照法律规定和合同约定，维护投保人和被保险人的权益。根据具体情况正确确定保险责任、赔付标准、赔付额度。对于符合赔付条件的理赔申请，快速审核、及时支付保险金，让投保人、被保险人感到保得放心、赔得心服。

律师提醒：

1.保险是一种专业性很强的特殊的商品，保险理赔是一项严谨的民事法律行为，这个属性就决定了保险领域中遇到的问题，必须从保险的专业角度去看待和解决，必须严格按照合同条款履行。在购买保险时，需认真阅读保险条款，明确投保人、被保险人享有的权利和义务，特别是当投保人和被保险人非同一人时，更需认真全面了解相关权利和义务。

2.对保险产品或服务有疑问时，应先向保险公司提出，可通过拨打保险公司客服热线、联系保单服务人员、亲临客服中心等方式进行咨询、反馈意见或提出诉求，如果对保险公司处理结论仍有异议，可以通过申请核查、调解、仲裁、诉讼等合法途径进行维权。