律师观点分析

上诉人陈XX因与被上诉人泰兴市第三人民医院（以下简称泰兴三院）医疗损害责任纠纷一案，不服泰兴市人民法院（2019）苏1283民初588号民事判决，向本院提起上诉，本院于2019年8月27日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人陈XX上诉请求：撤销原判，依法改判。事实与理由：一、一审法院对责任划分错误。一审以社会公众不能苛求被上诉人医疗技术水平高超完美及不能排除存在治疗过程中伪造医患沟通病历的情形为由，认定被上诉人承担20%的责任错误。上诉人系“跌倒伴语不清”由急救车送至被上诉人处，被上诉人如认为自身水平差应及时告知上诉人转院治疗。鉴定机构根据病历认定医院过错，因病历事实上证实存在伪造和篡改，导致鉴定机构鉴定错误，鉴定意见不能作为定案依据。被上诉人在医疗过程中存在伪造篡改病历的事实，根据侵权责任法第五十七、五十八条的规定，应由被上诉人承担全部责任。二、病历明确记载了白蛋白使用，白蛋白的使用不是没有依据。安宫牛黄丸是因医院导致患者昏迷长达18天，无法苏醒，通过其他中医指导购买安宫牛黄丸，上诉人吃到第三天就苏醒了，安宫牛黄丸属于脑梗手术后重度昏迷使用的药物。医疗机构在病历中有所记载且实际使用了上述药物，一审不予采信是错误的。三、上诉人至今未符合出院条件，瘫痪在床，从事发到一审开庭已经一千余天而不是461天。一审认定护理依赖为一人错误。
被上诉人泰兴三院答辩称，1.常州德安医院司法鉴定所作出的司法鉴定意见认定被上诉人的过错参与程度为5%-15%，一审在鉴定意见基础上就责任比例已经上升了5%，上诉人要求被上诉人承担全部责任无事实和法律依据。2.医疗费无相关票据，被上诉人不予认可。3.上诉人应于2017年11月30日出院，但上诉人一直占用医院医疗资源，霸占被上诉人抢救室，把医院当做自己的住所拒不出院，上诉人要求的伙食补助费、营养费、护理费无事实依据，不予认可。一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
陈XX向一审法院提出诉讼请求：判令泰兴三院赔偿医疗费48800元、住院伙食补助费461天×20元/天=9220元、营养费461天×20元/天=9220元、护理费461天×100元/天×2人=92200元、后期护理费100元/天×2人×5年×365天=365000元、交通费5000元、精神损害抚慰金200000元、残疾赔偿金236000元、鉴定费12660元，合计978100元。
一审认定事实如下：2016年8月27日，陈XX因“跌倒伴言语不清1小时”至泰兴三院住院治疗，住院证载明：1.一过性脑供血不足？2.冠心病。既往史：患者既往有高血压病史15余年、脑出血病史。体格检查：神志清楚，精神萎，平车推入病房，自动体位，查体合作，双侧瞳孔不等大，右侧直径4mm，左侧2mm，右侧对光反射迟钝，左侧上下肢肌力5级，右侧上下肢肌力4级，四肢肌张力正常，生理反射存在，右侧巴彬氏征、XXX征阳性，克氏征、布氏征阴性。头颅CT未见异常。入院诊断：TIA、高血压Ⅲ级（极高危）、脑中风后遗症。诊疗计划：入院后进一步完善相关检查，明确诊断；给予监测血糖血压、抗血小板聚集、改善循环、脑保护等对症治疗；TIA有可能进一步发展为脑梗塞；若血压波动较大，有可能诱发脑出血、急性冠脉综合征、恶性心律失常、猝死的风险；交代病情。
2016年8月28日凌晨约6时，陈XX出现神志不清、呼之不应、右侧肢体不自主运动之状况，血压200/100mmHg，左侧瞳孔直径2mm，右侧瞳孔直径5mm，对光反射迟钝，四肢肌力无法配合，双方巴彬氏征阳性，右侧戈登征阳性。泰兴三院考虑“进展性脑卒中”，予20%甘露醇脱水减轻脑水肿、纳洛酮催醒、降压、镇静等治疗。嘱复查头颅CT，了解病情变化。
2016年8月29日复查头颅CT，示左侧基底节区脑软化灶（陈旧性，出血后软化灶）、未提示新发病灶。泰兴三院建议去泰兴市人民医院行头颅MRI检查。
2016年8月30日陈XX至泰兴市人民医院行头颅MRI检查（20160XXXX0507），示右侧额颞顶枕岛叶、右侧基底节及双侧丘脑大面积急性期脑梗塞，左侧基底节区及双侧放射冠区脑缺血梗塞灶，右侧小脑半球及左侧基底节区软化灶形成，老年脑改变。结合病史、体征，考虑进展性脑梗塞。泰兴三院再次向患者家属交代病情：患者大面积脑梗塞诊断明确，病重，死亡率高，预后差。治疗继续以监测血糖、血压、抗血小板聚集、活血化瘀、改善循环、脑保护、补液等支持治疗。
2016年8月31日，泰兴三院进行危重病例讨论，陈XX大面积脑梗塞诊断明确，目前昏迷，继续予以积极治疗。
2016年10月24日，泰兴三院开具出院通知单，要求陈XX出院。彼时，患者昏迷，生命体征平稳。出院记录载明：脑梗塞、肺部感染、低蛋白血症、高血压Ⅲ级（极高危）、脑中风后遗症。
2017年1月4日，陈XX起诉至一审法院，要求泰兴三院赔偿医疗费等计729440元。审理过程中，陈XX申请对泰兴三院在诊疗过程中有无医疗过错行为、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为对损害后果的原因力大小及伤残等级进行鉴定。扬州市医学会经一审法院委托，于2017年9月21日作出扬州医损鉴[2017]026号医疗损害鉴定书，专家意见认为：患者陈XX目前遗留的人身损害后果主要系自身疾病发展的转归，与泰兴三院的诊疗行为无关。陈XX不服该鉴定意见，于2017年12月5日申请重新鉴定，常州市德安医院司法鉴定所经一审法院委托，于2018年4月9日作出德安司鉴所[2018]临鉴字第298号司法鉴定意见书，鉴定意见认为：被鉴定人陈XX现遗留的不良后果主要系自身疾病发展的转归，泰兴三院的医疗行为存在的不足对目前不良后果起到轻微作用，医疗过错的参与程度拟为5%-15%。
重审过程中，一审法院委托常州市德安医院司法鉴定所对陈XX进行伤残等级鉴定，该司法鉴定所于2019年4月9日出具德安司鉴所[2019]临鉴字第338号司法鉴定意见书，确认陈XX“呈极重度智能减退、日常生活完全不能自理构成一级伤残”。
另，泰兴三院曾于2017年7月13日提起诉讼，要求陈XX从医院迁出并支付拖欠的医疗费用。一审法院作出（2017）苏1283民初6334号民事判决，判决陈XX支付医疗费和床位费等24330.89元，驳回泰兴三院的其他诉讼请求。该判决经二审维持。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，常州市德安医院司法鉴定所作出的德安司鉴所[2018]临鉴字第298号司法鉴定意见书中认定泰兴三院为陈XX诊疗过程中存在过错，鉴定意见同时指出，被鉴定人陈XX现遗留的不良后果主要系自身疾病发展的转归，泰兴三院的医疗行为存在的不足对目前不良后果起到轻微作用，医疗过错的参与程度拟为5%-15%，故泰兴三院依法应当在责任范围内赔偿陈XX的相应损失。虽然泰兴三院系本地普通的县级医院，社会公众不能苛求其医疗技术水平高超完美，但，陈XX的病历关于治疗过程的记载存在诸多矛盾和不合理之处，泰兴三院不能排除存在治疗过程中伪造医患沟通病历的情形，故一审法院在司法鉴定意见所确认的医疗过错参与度上限15%的基础上酌情增加5%，即由泰兴三院承担20%赔偿责任。陈XX主张泰兴三院承担全部赔偿责任，无事实依据和法律根据，该主张不予采纳。
陈XX的损失，一审法院依法认定如下：
1、医疗费：双方一致认可陈XX实际预交医疗费28000元，予以认定。陈XX主张自购白蛋白20支计9600元未提供相应证据予以证明；陈XX另主张自购安宫牛黄丸20个计11200元，该药剂为处方药，但陈XX未提供证据证明该药物系医方要求使用，亦未能证明该费用的产生与本案有必然的因果关系，本案中不予支持；
2、住院伙食补助费：陈XX主张其自2016年8月27日入院至2017年11月30日实际住院461天，依法认定住院伙食补助费为20元/天×461天=9220元；
3、营养费：陈XX因病长期处于昏迷状态，确需每天加强营养，故营养费认定为20元/天×461天=9220元；
4、护理费：陈XX主张2人护理，考虑到陈XX自入院以后一直处于昏迷状态的实际，一段时间确有2人护理的需求，但此阶段陈XX系住院治疗，医院的医疗服务本身就包含了医疗护理内容，且陈XX就护理人数和护理期问题未申请司法鉴定，故一审法院认定陈XX的护理依赖程度为1人护理，护理期间同住院期间，故护理费确定为100元/天/人×461天×1人/天=46100元；
5、陈XX主张后期护理费365000元，因该损失尚未完全实际发生，对此暂不予支持；
6、交通费：依法酌定为3000元；
7、残疾赔偿金：陈XX构成一级伤残，确定残疾赔偿金为236000元（47200元/年×5年）；
8、精神损害抚慰金：陈XX主张200000元，没有法律依据，依据伤残评定结果，酌定50000元。
上述八项共计381540元，泰兴三院按责应当赔偿76308元。
综上所述，陈XX的合法诉讼请求予以支持。一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，判决：一、泰兴市第三人民医院于判决生效后十日内赔偿陈XX各项损失76308元；二、驳回陈XX的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13581元，鉴定费12660元，合计26241元，由陈XX负担20993元，泰兴三院负担5248元（此款陈XX已预缴，泰兴三院于判决生效之日起十日内向一审法院缴纳5248元，陈XX多缴的5248元予以退还）。
二审中，上诉人陈XX提交光盘一份，内容是陈XX入院时和现在的情况，证明医院医疗诊断错误，需要承担责任。被上诉人泰兴三院对真实性有异议，即便上诉人入院时身体尚可，目前现状也是上诉人自身疾病的转归，是自身疾病加重导致，与院方医疗行为无关。
二审审理查明的事实与原审一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为：1.本案责任比例的划分是否合理，应否予以调整；2.医疗费、护理费、住院伙食补助费及营养费是否合理？
关于争议焦点一，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原审审理过程中，就泰兴三院在诊疗过程中是否存在过错委托鉴定，鉴定过程中上诉人对医患沟通记录真实性不予认可，要求剔除有异议的部分后，以其他材料作为鉴定依据。从常州市德安医院司法鉴定所出具的司法鉴定意见看，其摘取的材料主要是出院记录，并通过阅片、临床检验等方式进行，并未依据上诉人有异议的医患沟通记录，且鉴定过程中亦考虑到了部分医患沟通记录无患者家属签字的情况，故常州市德安医院司法鉴定所的鉴定意见能够作为认定责任的依据。原审依据鉴定意见确定的过错程度，同时结合本案案情，酌情确定由泰兴三院承担20%的赔偿责任，并无不当之处。上诉人陈XX主张病历存在伪造，应由泰兴三院承担全部赔偿责任依据不足，本院不予支持。
关于争议焦点二，关于陈XX主张的白蛋白及安宫牛黄丸的费用，对于白蛋白费用，因陈XX未提供证据予以证明，对其主张的费用本院难以支持。对于安宫牛黄丸的费用，其虽提供了收据，但未提供病历予以证明，原审对该费用不予支持，并无不当。
陈XX于2019年5月30日庭审过程中明确除了伤残等级鉴定费及残疾赔偿金之外的其他赔偿项目与其在2018年6月12日提交的费用清单一致，其在赔偿清单中主张营养费、护理费及住院伙食补助费的期限均为461天，原审按照其主张的天数计算上述损失，并无不当。对于护理人数，因陈XX未对护理人数进行鉴定，原审暂按照1人护理依赖计算护理费，亦无不当。对于后续发生的护理费、住院伙食补助费及营养费，陈XX可另行主张。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13581元，由上诉人陈XX负担（已交）。
本判决为终审判决。