骑手意外险十级伤残被以“已获新职伤”拒赔，法院判某保险公司赔6万元

外卖骑手李某某在保险期间内配送途中发生交通事故，对方全责，李某某无责。事故导致其股骨内侧髁骨折等损伤，后经鉴定构成十级伤残。李某某据此向某保险公司申请意外伤残保险金6万元，却遭到拒赔。

某保险公司的理由是：李某某符合《新就业形态就业人员职业伤害保障办法》中的职业伤害情形，且已从新职伤中获得一次性伤残补助金91674元，按照保单特别约定第3（6）条，保险公司不再承担意外伤残保险金责任。这属于典型的“新职伤已获赔拒赔”争议，也是近年来骑手意外险拒赔中较为常见的一类。

法院审理后认为，案涉特别约定条款系保险公司制定的格式条款，本质上属于免除保险人责任的条款。保险人在订立合同时，应依法向对方提示说明；未履行提示或说明义务，致使对方没有注意或理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同内容。

本案中，保单虽载明投保人为某河南公司，但保费实际从骑手收入中扣减，李某某才是实际交费人，也是被保险人和保障对象。某保险公司未证明在投保前向李某某提示说明该免责条款，某河南公司事后认可，也不能替代实际交费人和被保险人的知情权。因此，法院认定该特别约定对李某某不发生效力。

同时，法院还指出，新职伤保障与商业意外伤害保险性质不同，二者并不冲突。新职伤制度旨在兜牢新就业形态劳动者的职业伤害保障底线，具有类似工伤保险的制度属性；商业意外险则是保险合同项下的给付责任。劳动者发生职业伤害后，既有权申请新职伤待遇，也有权依据意外险合同主张意外伤残保险金。将已获新职伤待遇作为免除商业意外险赔偿责任的条件，有违公平原则，也与意外伤害保险的初衷相悖。最终，法院判决某保险公司支付李某某意外伤残赔偿金60000元。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师在评析该案时指出，保险拒赔并不只发生在骑手意外险。重疾险拒赔怎么办、甲状腺癌拒赔、未如实告知高血压拒赔、既往症拒赔、未告知结节拒赔、大小三阳拒赔、意外险猝死拒赔、未尸检死因不明拒赔，以及保险公司以未达理赔标准拒赔等，背后往往都绕不开两个核心问题：投保时是否如实告知，理赔时免责条款是否尽到提示说明义务。尤其是格式条款中涉及免赔、限责、排除主要权利的内容，保险公司不能仅以“条款写了”为由当然拒赔。

广州保险律师杨森律师提醒，骑手或新就业形态劳动者遇到意外险伤残拒赔时，应注意保存保单、保费扣减记录、事故认定书、病历、伤残鉴定意见、新职伤赔付记录及拒赔通知。若保险公司以“已获新职伤赔偿”为由拒赔，可重点审查免责条款是否向其本人提示说明，名义投保人与实际交费人是否分离，以及新职伤与商业保险是否属于不同保障体系。

杨森律师团队认为，此类案件的裁判思路对意外险拒赔、意外伤残保险金纠纷具有较强参考意义：免责条款不是天然有效，保险公司的提示说明义务也不能被名义投保结构架空。