4岁患儿确诊椎动脉动脉瘤，重疾险拒赔66万？法院为何维持拒赔

——从“脑血管性疾病不在保障范围”看重疾险拒赔怎么办

2020年，罗某某因突发头痛，被某儿童医院诊断为右侧椎动脉颅内段动脉瘤，随后行颅内动脉瘤栓塞术。其父此前为其投保多份重疾险，基本保额合计669854元。申请理赔后，某保险公司认为，罗某某所患属于脑血管性疾病，合同在“良性脑肿瘤”定义中明确“脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内”；同时，病历疾病编码提示右侧椎动脉畸形，可能涉及先天性疾病拒赔。双方随后签订协议，某保险公司通融赔付47252元，部分保险合同终止。家属后起诉要求支付全部重疾保险金，一审、二审均未获支持。

法院查明，四份保险合同对重大疾病定义基本一致，相关排除内容已加黑，投保提示书、投保单、客户权益保障确认书及回执上有投保人签名，故认定保险公司对免责条款尽到提示和明确说明义务。专家咨询意见也认为，右侧椎动脉颅内段动脉瘤属于脑血管性疾病，不属于良性脑肿瘤，但是否先天性不能明确。也就是说，本案并非“确诊即赔”的简单问题，而是一起典型的良性脑肿瘤拒赔争议，核心是脑血管性疾病是否被排除，以及是否符合合同约定重疾定义。

对投保人而言，重疾险拒赔怎么办？第一步不是只争论病名，而是回到条款：疾病定义、免责情形、等待期、手术方式、诊断标准，以及保险公司是否以未达理赔标准拒赔。关于格式条款不利解释，保险法确实规定，对合同条款有两种以上解释的，应作有利于被保险人和受益人的解释。但前提是条款存在真实歧义。

本案中，法院认为“脑血管性疾病不在保障范围内”指向较明确，因此未支持按良性脑肿瘤赔付。多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师认为，此类案件的关键，不是简单看医学诊断名称，而是看保险合同对重大疾病的定义、免责条款以及提示说明证据。投保人若主张保险公司未尽说明义务，需要重点审查回执签名、投保提示书、条款加黑、线上确认记录等。

另一个关键点是理赔协议。双方签字确认通融赔付并终止合同后，再要求按原合同给付保险金，难度明显增加。广州保险律师杨森律师也提示，若已签署理赔协议，后续主张撤销会面临较大举证压力，通常需证明重大误解、显失公平或受欺诈，并注意撤销权行使期限。

杨森律师团队在实务中建议：收到拒赔通知后，先保留完整病历、诊断编码、手术记录、条款版本和沟通记录；不要轻易签署“一次性了结”“放弃后续索赔”文件；如已签署，应尽快评估协议效力与救济路径。保险拒赔并不等于必然败诉，但需要把医学事实、合同文本和证据规则放在同一框架下判断。