确诊胸腺囊肿后遭“未如实告知胸痛”拒赔，法院判某保险公司赔付并退费

2018年9月，冯某向某保险公司投保重疾险、医疗险等。2020年5月，冯某因前纵隔结节、胸腺囊肿、双肺多发结节住院治疗，医保报销后个人自付一万余元，另有门诊费用八百余元。申请理赔后，某保险公司却以冯某投保前2013年患结节性红斑、2018年因胸痛就诊未告知为由，发出合同解除通知，拒绝赔付且不退保费。这属于典型的“未如实告知拒赔”“既往症拒赔”争议。

法院审理发现，投保单询问的是“最近两年内是否有过门诊诊疗、是否接受药物治疗、或被医师建议需身体检查或治疗”。2013年的结节性红斑不在两年询问范围内。2018年胸痛就诊记录仅有症状，没有明确诊断，也未开药或采取治疗措施。对于“门诊诊疗”是否包含仅有症状的就诊，投保人难以判断。第8项“其他上述未提及的疾病”又属于概括性条款，不能据此无限扩大告知范围。因此，法院认定冯某不构成未如实告知，某保险公司无权据此解除合同并拒赔。

同时，法院认为不能把2020年确诊的胸腺囊肿、双肺结节直接认定为投保前既往症。最终判决某保险公司支付医疗险保险金1819.56元，退还相关保费10948.9元，驳回违约金和律师费请求。该案说明，保险公司以未如实告知为由拒赔，必须证明询问具体明确、投保人存在故意或重大过失，且足以影响承保。

广州保险律师杨森律师指出，投保人的如实告知义务限于保险公司明确询问的范围和内容，不是“无限告知”。保险公司以未如实告知拒赔，不能仅凭病历中的只言片语倒推投保人隐瞒疾病。杨森律师也提示，病历中的“胸痛”“结节”等描述，并不当然等于已确诊疾病；若保险公司仅凭症状记录主张“未告知结节拒赔”“未告知胸痛拒赔”，往往难以获得法院支持。

实践中，重疾险拒赔怎么办、医疗险拒赔怎么办？专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队建议：第一，收到拒赔通知后，要求保险公司书面说明理由和依据；第二，保存投保单、回访录音、体检报告、门诊病历和理赔交接凭证；第三，区分“未如实告知拒赔”“既往症拒赔”“未达重疾标准拒赔”等不同抗辩，逐项审查询问条款是否明确、疾病与保险事故是否关联；第四，注意保险合同解除权期限和两年不可抗辩规则，但不要误以为所有带病投保都能获得赔付。

本案的意义在于，保险公司不能把概括性问询、模糊症状和未确诊记录，简单转化为拒赔理由。对于投保人而言，遇到胸腺囊肿拒赔、双肺结节拒赔或未告知胸痛拒赔，不必轻易放弃；通过诉讼审查询问范围和因果关系，仍可能争取保险金及保费退还。当然，投保时如实回答具体问询，仍是减少纠纷的最好方式。