任高扬杨森律师团队律师
2023年9月，金某某通过手机在某保险公司投保了一份百万医疗险。两个月后，他因单纯性肾囊肿住院治疗，花费医疗费44405.57元，医保报销后个人支付38426.84元。当他向保险公司申请理赔时，却被以“投保前已查出肾囊肿，属于既往症”为由拒赔。
金某某的遭遇并非个例。实践中，肾囊肿拒赔、未如实告知拒赔、既往症拒赔是人身保险合同纠纷中最常见的争议类型。这类案件的核心争议点在于：体检报告中的异常发现，是否构成法律意义上的“既往症”？投保人是否有义务告知自己并不认为是“疾病”的身体状况？
体检报告异常不等于“既往症”
金某某在投保前一年确实做过一次体检，报告显示“左肾囊肿，多数是先天性的，对人体健康没有多大影响，不会癌变”。保险公司据此主张：投保人未如实告知既往病史，且该疾病属于合同约定的“既往症”免责范围。
法院经审理认为，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司在承保时未要求金某某提交体检报告，也未提供证据证明在投保时进行了有效询问。更重要的是，体检报告明确载明肾囊肿“对人体健康没有多大影响”，对不具有医学常识的投保人来说，投保时不会认为这是需要告知的“过往疾病”。
免责条款未履行明确说明义务则不生效
除了告知义务问题，法院还指出另一个关键点：保险合同中关于“既往症”免责的条款，保险公司未履行明确说明义务，因此该条款不产生效力。
《中华人民共和国保险法》第十七条明确规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在订立合同时作出足以引起投保人注意的提示，并对条款内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。本案中，保险公司未能举证证明已就免责条款向金某某进行明确说明，法院据此认定免责条款无效。
异地就医商业保险报销流程
金某某在吉林省某医院异地就医后成功获赔，其流程对参保人具有参考价值：
第一步：先医保，后商保。 异地就医前尽量通过“国家医保服务平台”APP办理异地就医备案，住院时即可直接结算。医保报销后，再凭医保结算单、发票等材料向商业保险公司申请剩余费用报销。
第二步：保留完整理赔材料。 包括住院病历、费用清单、检查报告、发票原件、诊断证明等。这些材料缺一不可，是申请理赔的核心依据。
第三步：及时向保险公司报案。 住院后应尽快拨打保险公司客服电话报备就医信息，超过规定时间可能影响理赔。
第四步：提交理赔申请。 备齐材料后向保险公司正式提交理赔申请，保险公司应在法定期限内核定并赔付。
律师提示：面对“既往症拒赔”如何应对
专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出，保险公司以“既往症”或“未如实告知”为由拒赔时，投保人可从以下角度维权：
其一，审查保险公司是否就相关事项进行了有效询问。投保人的告知义务以保险人询问为前提，保险人未询问的事项，投保人无主动告知义务。
其二，审查免责条款是否履行了明确说明义务。保险公司若无法举证证明已就免责条款进行明确说明，该条款不产生效力。
其三，审查“既往症”的认定是否准确。体检报告的异常指标不等于疾病确诊，保险公司不能仅凭单项检查结果自行认定既往症。
多年处理保险案件的杨森律师提醒：随着互联网保险的普及，很多投保流程简化成“一键勾选”，投保人往往在不了解条款内容的情况下完成投保。建议消费者投保时仔细阅读保险条款，特别是“保险责任”“责任免除”“健康告知”等加黑加粗的内容。同时，广州保险律师杨森律师建议，若遭遇不合理拒赔，应及时收集并保存所有理赔材料，依法维护自身权益。
最终，法院判决某保险公司向金某某支付保险金28426.84元（已扣除免赔额10000元）。这一判决再次明确：保险公司不能“宽进严出”——承保时疏于询问和审查，理赔时却以“既往症”为由拒赔，法律不予支持。