团体意外险以“未全员投保”“职业类别不符”拒赔，法院：格式条款未提示说明不生效

购买团体意外险，本是企业对员工的一份保障。然而当事故真正发生时，保险公司却可能以保单“特别约定”中的种种限制条款为由拒绝赔付。近期，上海某法院审结的一起团体意外险纠纷案，就揭示了这类“特别约定”条款的法律边界——保险公司以“未全员投保”“职业类别不符”“非全职雇员”等多项理由拒赔，最终因未能证明对格式条款履行了提示和明确说明义务，被法院判决全额支付100万元保险金。

投保次日即发生事故，保险公司拒赔

2023年2月，原告某公司在被告某保险公司投保了团体意外保险，意外身故及残疾保险金最高保额100万元，保险期间自2023年2月7日至2024年2月6日。2023年3月15日，该公司新增被保险人曹某某，职业类别申报为“装饰装修工（室内）/抹灰工（室内）”等。然而，曹某某在投保次日（3月16日）进行水泥库清库作业时，因堆积物料突然坍塌被掩埋身亡。

事故发生后，曹某某的继承人与该公司签订了工伤赔偿协议，后者支付180万元赔偿款，继承人则将保险金请求权转让给该公司。但保险公司随后发出《拒赔告知函》，以多项“特别约定”为由拒绝赔付。

保险公司的拒赔理由：多项“特别约定”条款

保险公司主张的拒赔理由包括：根据保单特别约定第2条，被保险人需为投保人的全职雇员，而曹某某系临时雇佣人员；第4条要求全员投保、最低投保人数5人，但现场其他作业人员未列入保单；第10条要求保额80万以上时被保险人上一年度实际收入不低于保额的20%；第11条要求按实际职业类别申报，曹某某实际从事的水泥库清库作业风险远高于申报的室内装修工种；此外还涉及高空作业限制等免责情形。

从表面上看，这些“特别约定”似乎都有合同依据，保险公司据此拒赔似乎“理直气壮”。但法院的判决却给出了不同的答案。

法院判决：格式条款未提示说明不产生效力

法院经审理认为，本案的争议焦点之一在于：被告主张的免责条款是否发生效力。法院指出，上述保单特别约定均系免除保险人责任条款，属于法律规定的免责格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

而本案中，经法院释明后，被告保险公司仍未能举证证明其对上述条款履行了提示和明确说明义务，故上述约定不产生效力。

律师评析：格式条款的“提示说明义务”是保险公司的法定义务

对于这一判决，专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队指出，本案的核心法律问题在于保险格式条款的效力认定。许多保险公司在保单中设置大量“特别约定”，这些约定虽然在形式上写入了合同，但如果属于免除保险人责任的格式条款，保险公司就必须履行法定的提示和明确说明义务——即在投保时以足以引起投保人注意的文字、字体、符号等作出提示，并对条款内容作出常人能够理解的解释说明。未能履行的，该条款不产生效力。

多年处理保险案件的杨森律师进一步分析认为，实践中不少保险公司在投保环节并未真正向投保人解释免责条款的具体含义和法律后果，而仅仅是将条款附在保单中。一旦发生事故，便以这些条款为由拒赔。本案的判决具有典型意义，它明确了：即便条款写进了合同，只要保险公司未尽到提示说明义务，就不能以此为由免除赔偿责任。

此外，关于保险公司辩称的“安全生产责任事故不属于意外事故”的主张，法院也作出了明确回应：生产安全责任事故系相关部门对事故责任的认定，与事故本身具有意外性质并不矛盾。只要事故符合“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的”特征，就属于意外事故的范畴。

最终，法院判决被告保险公司支付原告保险金100万元。