确诊左小脑动静脉畸形被以先天性畸形拒赔，法院判令保险公司赔付 55 万元

——重疾险先天性畸形拒赔维权关键：保险公司未尽免责说明义务，免责条款依法无效

近些年，先天性畸形拒赔已经成为重疾险理赔纠纷高发类型，不少投保人家属在被保险公司以 “疾病属于先天发育异常、合同免责” 拒赔后手足无措，不知道签字确认投保单是否等同于认可免责条款效力。

山西吕梁一起少儿重疾理赔纠纷案给出明确司法答案——即便司法鉴定确诊被保人左小脑动静脉畸形属于先天性血管发育畸形，只要保险公司无法举证投保阶段完整履行免责条款提示、明确说明义务，先天性畸形免责条款不发生法律效力，保险公司仍需按合同保额全额赔付 55 万元。

本案中，高某某的母亲在 2018 年 6 月为孩子投保某保险公司终身重疾险，重疾基本保额 55 万元，附加特定疾病与意外伤害保障，每年固定缴纳保费 5133 元，保险合同自 2018 年 6 月 23 日正式生效。投保次年 4 月，被保人突发剧烈呕吐、头晕，先后在山西某医院、首都某医院就诊，最终确诊左小脑动静脉畸形并实施脑部畸形切除手术。

治疗结束后，投保人第一时间向承保某保险公司山西分公司提交理赔材料，却在 2019 年 6 月收到书面拒赔通知，拒赔理由为：被保人所患左小脑动静脉畸形经司法鉴定属于先天性畸形，符合保险合同责任免除条款中 “遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常不予赔付重疾保险金” 约定，保险公司无需承担理赔责任。

为佐证拒赔合理性，保险公司一方面提交北京某鉴定中心出具的鉴定意见书，证实病症属于先天性中枢神经系统血管发育异常；另一方面拿出投保人签字的《个人客户权益确认书》、投保回执、销售人员笔录等证据，主张投保人亲笔签字即代表已经知晓并理解全部免责内容，公司已经完成法定提示说明义务。

双方协商无果后，原告向某法院提起诉讼，主张保险公司投保时隐瞒免责内容，长达百页的格式保险合同中免责条款位置隐蔽，投保过程没有专人讲解，免责条款不能约束投保人，要求保险公司全额赔付重疾保险金 55 万元。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师结合本案裁判逻辑分析：司法实践中，保险公司仅以投保人在投保确认文件上签字，无法当然证明已履行免责条款说明义务，尤其电子投保、线上勾选确认的投保模式，保险公司必须留存投保时条款阅读弹窗、专项讲解录音、针对专业医学免责名词单独释义等完整凭证，单一签字回执证明效力有限。广州保险律师指出，先天性畸形属于医学专业名词，普通人无法仅凭字面含义区分后天发病与先天发育疾病，保险公司不能默认为投保人自行知晓 ICD-10 疾病分类标准以及先天畸形界定规则，如果合同引用医学标准却不向投保人解释释义内容，本质属于未尽明确说明义务。

法院审理焦点集中在两大问题：一是总公司是否为适格被告，二是保险公司是否有效履行免责条款提示说明义务。针对主体问题，法院查明案涉保险合同由保险公司山西分公司盖章承保、收取保费，总公司并非合同缔约方，因此驳回原告对总公司的赔付诉求。

而关于免责条款效力，法院最终采信原告观点：案涉保单为电子化投保，投保勾选流程仅需简单勾选即可完成投保操作，保险公司无法举证投保弹窗曾完整展示免责条款、投保人完整阅读 108 页保险合同全部内容；保单回访记录仅做笼统回访，没有单独针对 “先天性畸形免责” 作出专项解释；业务员与保险公司存在用工利害关系，单方证言无法作为有效举证。据此，法院认定保险公司举证不足，无法证实已完成《保险法》第十七条规定的提示与明确说明义务，案涉先天性畸形免责条款对投保人不产生法律效力人民网。

最终一审判决承保的保险公司山西分公司于判决生效二十日内，向被保人高某某一次性赔付重疾保险金 55 万元，案件受理费减半后由保险公司全额承担。

结合本案，专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队总结三项重疾险先天性畸形拒赔维权实操要点：第一，遭遇保险公司以先天畸形拒赔时，优先核查投保过程，留存投保页面截图、业务员沟通记录、回访录音，重点搜集保险公司未讲解免责条款的证据；第二，即便医学鉴定标注疾病先天属性，只要保险公司未对免责名词、医学分类标准做通俗解释，依旧可以主张免责条款无效；第三，区分投保确认书签字与条款讲解义务，签字不等于知情，保险公司举证不能就要承担败诉赔付后果。

现实投保场景中，很多消费者投保时被销售人员引导快速签字、线上投保一键勾选，很少完整翻阅厚厚一本保险条款，这也是同类脑动静脉畸形拒赔纠纷频发的根源。本案判决再次明确立法本意：格式免责条款不能依靠 “隐形埋藏 + 事后签字” 规避保险赔付责任，提示说明是保险公司法定强制且实质性义务，缺任一环节，免责约定便不能约束投保人。