子宫内膜癌投保后被拒赔，保险公司称 “未如实告知既往症”，高院：保险公司需赔付

——互联网医疗险确诊癌症拒赔，既往症、免责条款说明义务如何认定？

互联网医疗险常以 “1 元投保、百万保障” 吸引用户，可当被保险人确诊癌症申请理赔时，保险公司却频繁以 “未如实告知既往症”“免责条款已提示” 拒赔。陕西高院一起再审裁定案例明确：保险公司不能仅以网络点选条款，就证明尽到免责说明义务；未如实告知的既往症与理赔疾病无关，拒赔不成立。

刘某某通过互联网平台投保某保险公司住院综合医疗险，投保页面需点选 “已阅读投保须知、健康告知、保险条款” 方可投保。健康告知询问 “过去一年内体检异常、囊肿、先天性疾病”，刘某某完成投保。不久后，刘某某确诊子宫内膜癌并手术治疗，花费大额医疗费，向保险公司申请理赔被拒。

保险公司拒赔理由有三：第一，刘某某投保前有阴道排液、流血症状，B 超提示宫腔异常，明知有患病风险却未如实告知，属于恶意投保、未履行如实告知义务；第二，投保时已设置条款点选环节，视为已阅读免责条款，保险公司尽到说明义务；第三，医疗险适用损失补偿原则，社保已报销部分，保险公司不应重复赔付。

刘某某不服，一审、二审均胜诉，保险公司向陕西高院申请再审。高院审查后明确驳回再审申请，维持赔付判决。

高院核心裁判观点：其一，投保人告知义务限于保险人询问范围，保险公司无证据证明刘某某投保时已知晓患癌，子宫内膜癌为投保后确诊，不存在未如实告知；其二，网络点选 “已阅读” 仅为形式提示，不足以证明保险公司对免责条款尽到明确说明义务，免责条款不生效；其三，保险公司未证明厘定保费时已扣除社保报销部分，社保报销与商业保险赔付不冲突，不能以此拒赔。

专注于保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队表示，这起子宫内膜癌拒赔案，为互联网保险理赔确立了重要规则。网络投保中，“一键点选” 不能等同于保险公司已履行免责条款的明确说明义务，保险人必须对免责条款的内容、法律后果作出清晰解释，否则条款无效。

同时，既往症拒赔的关键，是未告知的既往症与理赔疾病存在因果关系，若两者无关，保险公司不能拒赔。本案中刘某某未告知的囊肿等既往症，与子宫内膜癌无直接关联，保险公司以此拒赔缺乏依据。

广州保险律师特别提醒，投保互联网医疗险时，不要被低价宣传迷惑，务必仔细核对健康告知内容，对既往病史、体检异常如实告知。同时留存投保截图、条款页面、回访录音等证据，一旦遭遇癌症确诊被拒赔，可依据保险法第 17 条，主张保险公司未履行免责说明义务，要求赔付保险金。

在医疗报销型保险中，社保报销不影响商业保险赔付，除非保险公司明确举证保费已扣除社保因素，否则不能主张损失补偿而拒赔。遇到此类理赔纠纷，及时寻求专业保险律师帮助，能最大程度维护自身合法权益。