儿童轻度颅脑手术被拒赔，保险公司以 “未如实告知先天性疾病” 解约，法院判决赔付 15 万

——重疾险轻症理赔遭拒，未如实告知先天性眼睑下垂，合同还能继续吗？

少儿重疾险是家长给孩子的重要保障，可一旦孩子患病理赔，保险公司常以 “未如实告知先天性疾病” 为由解除合同、拒绝赔付。广东广州法院审理的一起儿童保险拒赔案极具参考价值：孩子因脑血管畸形做轻度颅脑手术，保险公司以投保时未告知先天性眼睑下垂为由拒赔解约，最终法院判决保险公司赔付轻症保险金 15 万元，合同继续有效。

郭某某为儿子钟某某投保某保险公司少儿重疾险，保额 50 万元，保障包含 50 种轻症，轻症赔付 30% 即 15 万元。投保时，健康告知询问 “是否患有先天性疾病”，郭某某勾选 “全否”。2020 年，钟某某突发头痛呕吐，确诊右顶枕叶动静脉畸形、脑血肿，实施全麻下颅脑手术，符合条款中 “轻度颅脑手术” 轻症定义。

钟某某家属申请轻症理赔，却遭保险公司拒赔并解除合同。理由是：钟某某 2017 年已被诊断为先天性左眼睑下垂，属于先天性疾病，投保人投保时故意未如实告知，足以影响承保决定，依据保险法有权解除合同、拒赔不退费。

案件历经一审、二审，法院审理后给出关键认定：第一，投保人虽未告知先天性眼睑下垂，但保险公司未能举证证明该疾病足以影响承保或提高费率，不满足合同解除条件，解约行为无效；第二，保险条款明确约定 “先天性畸形免责（本合同约定疾病除外）”，而轻度颅脑手术是合同列明的轻症，属于免责除外情形，保险公司不能以此拒赔；第三，保险公司提交的模拟投保流程，并非钟某某真实投保流程，不能作为拒赔依据。

最终二审法院维持原判，判决保险公司支付轻症保险金 15 万元，保险合同继续履行。

多年处理保险案件的杨森律师团队点评，这起少儿重疾险拒赔案，厘清了 “未如实告知” 与 “免责条款” 的两大法律边界。首先，未如实告知并非必然导致合同解除，必须满足 “足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率” 这一核心条件，保险公司对此负有举证责任，不能仅凭存在先天性疾病就拒赔解约。

其次，保险条款中 “先天性疾病免责” 并非绝对，若条款明确将某类手术或疾病纳入保障范围，即便病因与先天性因素相关，也应当赔付。本案中轻度颅脑手术被明确列为轻症，属于免责条款的除外情形，保险公司拒赔理由不成立。

广州保险律师提示，家长为孩子投保少儿重疾险时，要重点关注健康告知与免责条款，对孩子既往确诊的疾病、先天性异常如实告知。同时要清楚，轻症理赔标准相对宽松，像轻度颅脑手术、原位癌等，只要符合条款定义，即便存在先天性基础疾病，也可能获得赔付。

如果遇到保险公司以未如实告知先天性疾病拒赔，且保险公司无法证明未告知事项影响承保，投保人完全可以通过诉讼维权，要求确认解约无效、支付保险金。