脑血管畸形手术被拒赔，保险公司称 “先天性畸形不赔”，法院这样判

——好医保长期医疗拒赔，先天性疾病免责条款是否有效？广州保险律师深度解析

在互联网保险普及的今天，某宝等平台的百万医疗险因保费低、保额高备受青睐，可理赔纠纷也随之频发。近期，多地法院审理了多起脑血管畸形拒赔案件，投保人因脑动静脉畸形出血做开颅手术，保险公司以 “先天性畸形免责” 为由拒赔，双方对簿公堂。其中广东中山一起典型案例，历经一审、二审，最终判决结果给所有投保人敲响警钟。

王某某 2019 年通过某宝投保某保险公司 “好某保长期医疗”，每年正常续保，保障包含一般医疗与重疾医疗责任。2022 年，王某某突发头痛、意识障碍，送医后被诊断为右侧颞枕叶动静脉畸形并出血，紧急实施开颅血肿清除 + 畸形血管切除手术，个人自付医疗费 28693.74 元。出院后王某某申请理赔，却收到拒赔通知，保险公司明确：被保险人所患疾病属于先天性畸形、变形，根据条款属于责任免除范围，不予赔付。

王某某不服，起诉至法院，一审败诉后提起上诉。他主张：投保时保险公司未真实展示投保流程，未对先天性畸形免责条款尽到提示说明义务，免责条款应无效；且自己所做开颅手术符合重疾险中 “开颅手术” 理赔标准，保险公司应当赔付。

保险公司则辩称，网络投保流程有强制阅读环节，电话回访中王某某已确认阅读条款，脑动静脉畸形经医学认定为先天性发育异常，属于明确免责情形，且手术原因不符合条款约定的外伤、肿瘤、脑动脉瘤破裂三大范围，不属于重疾理赔范围。

二审法院审理查明，案涉保险条款明确约定 “遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常” 免责，医学资料显示脑动静脉畸形属于先天性脑血管变异；同时，保险公司提交了投保流程截图、电话回访录音，证明已履行提示说明义务。最终法院认定，案涉事故属于免责范围，判决驳回王某某诉求，保险公司无需赔付。

多年从事保险领域的广东任高扬律师事务所杨森律师团队分析，这起先天性疾病拒赔案件的核心争议有两点：一是网络投保中，保险公司是否尽到免责条款的提示说明义务；二是脑动静脉畸形是否属于保险条款中的先天性畸形。

根据《保险法司法解释二》，网络投保中，保险人以网页形式对免责条款提示并明确说明的，可认定履行义务。本案中，投保页面强制展示免责条款、电话回访再次确认，已达到法律要求的标准。而医学层面，脑动静脉畸形被权威科普认定为先天性发育变异，符合条款免责定义，因此法院支持保险公司拒赔。

广州保险律师提醒，互联网保险投保看似便捷，却暗藏理赔风险。很多投保人忽略健康告知与免责条款，尤其是先天性疾病、遗传性疾病，几乎是所有医疗险、重疾险的通用免责事项。投保时务必完整阅读条款，对健康告知中列明的 “脑血管畸形、先天性疾病” 等内容如实告知，避免后续理赔被拒。

同时，重疾险中 “开颅手术” 往往有严格限定，并非所有开颅都能赔，必须符合条款约定的病因与手术方式。遇到保险公司以先天性疾病拒赔时，不要盲目维权，应先核查疾病医学性质、保险公司是否尽到说明义务，再通过法律途径主张权利。