# 外卖骑手人身保险合同纠纷胜诉案例｜骑手获赔伤残保险金 + 鉴定费共计 61200 元

律师观点分析

# 外卖骑手人身保险合同纠纷胜诉案例｜骑手获赔伤残保险金 + 鉴定费共计 61200 元

## 案件背景

某外卖骑手在接单送餐过程中发生交通事故受伤，事故被人社部门确认为**新就业形态职业伤害**。骑手通过平台关联投保某保险公司的预约上门服务责任保险，事故发生在保险有效期间内，保险约定包含意外伤残保障。骑手伤情经检查确诊多根肋骨骨折，后续被评定构成十级伤残。

骑手向保险公司申请商业保险理赔时，保险公司以保单特别约定中 “被保险人被认定为职业伤害情形，保险人不予承担人身伤亡保险金给付责任” 的免责条款为由拒绝赔付。当事人委托我方律师团队提起人身保险合同纠纷民事诉讼，要求保险公司赔付伤残保险金以及鉴定费用。

## 初步判断

1. 事故发生于保险期间，属于保险承保的意外事故范畴，伤者伤情符合保险条款约定的意外伤残赔付条件；

2. 当事人已经取得人社部门职业伤害确认结论，同时构成十级伤残，具备主张伤残保险金的事实基础；

3. 保险公司拒赔的核心依据是保单当中的免责特别约定，案件胜负关键在于该免责条款能否对被保险人生效；

4. 职业伤害保障属于社会保障性质，商业人身保险属于商事保险关系，二者法律关系相互独立，理论上不应当相互抵扣。

## 真正难点

1. 保险公司主张拒赔的条款写在保单 “特别约定” 板块，保险公司抗辩该条款不属于格式免责条款，系投保方与保险方协商拟定，并非保险公司单方提供；

2. 骑手属于平台自动投保模式，保费从接单收益中扣除，骑手本人没有直接参与投保操作，骑手未见过、也未签署确认过相关免责特别约定；

3. 保险公司以当事人已经拿到职业伤害保障社保待遇，进一步抗辩不应再获得商业保险赔偿；

4. 需要举证证明保险公司没有履行法定的提示、明确说明义务，该举证责任法律上分配给保险公司，但我方需要从证据角度击破保险公司的抗辩逻辑。

## 证据问题

1. 保险单证：当事人仅能获取保单，无法拿到完整投保流程记录、条款提示阅读确认记录，没有直接书面证据证明保险公司未做提示说明；

2. 事故及伤情证据：交通事故认定书、全套门诊病历、CT 影像报告、人社部门出具的职业伤害确认文书可以完整固定事故发生经过、受伤后果以及职业伤害认定事实；

3. 伤残证据：需要在诉讼过程中向法院申请司法鉴定，通过法院委托第三方鉴定机构出具伤残等级意见书，同时留存鉴定费付款凭证；

4. 投保过程证据：当事人陈述接单自动投保、保费扣除模式，无书面签字确认文件，保险公司亦无法提交已经向被保险人提示说明免责条款的对应材料。

## 律师判断

1. 案涉 “认定职业伤害即不予赔付” 的特别约定，实质是免除保险公司人身伤亡赔付义务，法律属性属于**保险法意义上的免责条款**，不能仅因为放在 “特别约定” 栏目就否定其免责条款性质；

2. 依据保险法及司法解释，对于免责条款，保险公司负有向被保险人 / 投保人进行提示 + 明确说明的双重法定义务，举证责任归属于保险公司；保险公司举不出已履行提示、说明义务证据，则该免责条款对被保险人不产生法律约束力；

3. 新就业形态职业伤害保障属于社会保险，商业意外险属于商业保险，二者法律关系不同，获得社保赔付不能剥夺商业保险的理赔权利，可以同时主张；

4. 伤情多根肋骨骨折，预估可以构成十级伤残，对应保险保额按 10% 比例计算伤残赔偿金，同时鉴定费属于查明损失的必要开支，依法应当由保险公司承担。

## 关键节点

1. 立案阶段：梳理全部事故、就医、保险、职业伤害认定材料，向法院立案，案件先适用小额诉讼程序，后续转为普通程序审理；

2. 司法鉴定节点：诉讼中向审理法院申请伤残等级司法鉴定，由法院委托第三方司法鉴定机构，最终鉴定结论确认构成十级伤残，固定核心损失依据；

3. 庭审抗辩核心：聚焦保险公司免责条款效力，重点指出保险公司无法举证证明就案涉拒赔免责条款进行协商、提示以及明确说明，该条款不能约束骑手；同时区分社保职业伤害保障与商业保险法律关系；

4. 法庭事实查明：法院查明保险公司未能提交任何提示说明、协商拟定条款的证据，采纳我方代理观点，否定拒赔条款效力。

## 最终结果

法院判决保险公司于判决生效十日内，向当事人支付伤残保险金 60000 元、鉴定费 1200 元，合计 61200 元；本案案件受理费全部由保险公司承担。若保险公司逾期履行，需加倍支付迟延履行期间债务利息。

## 风险提示

1. 外卖、即时配送等新就业从业者，大多为平台自动投保，很多骑手本人不会完整查看保单全部特别约定，发生事故后极易遭遇保险公司援引特别约定拒赔；

2. 即便已经取得职业伤害社保待遇，不等于一定不能主张商业保险理赔，但个案仍要结合保险条款、投保流程、保险公司提示说明情况综合判断，并非所有案件均能获赔；

3. 人身伤残不要自行单方委托鉴定，诉讼中申请法院委托司法鉴定，鉴定意见更容易被法院采信；

4. 保险理赔拒赔之后，应当及时完整留存保单、事故材料、就医病历、缴费票据，注意民事诉讼诉讼时效。

## 价值总结

本案是新就业形态骑手商业保险理赔典型胜诉案例。实践中保险公司经常将免责内容放置于 “特别约定” 部分，试图规避保险法关于格式免责条款提示说明的强制法律义务。本案法院明确：**不能仅凭 “特别约定” 名称就否定条款的免责属性，保险公司依旧要承担提示和明确说明的举证义务，举证不能则条款无效**。同时厘清了新就业形态职业伤害社会保障与商业人身保险之间的边界：社保待遇与商业保险理赔分属不同法律关系，二者并不互相排斥。对广大外卖、配送类灵活就业从业者保险维权具有较强参考意义。