任某诉山西省**医院医疗过错陈述

任某，男，57岁，于2012年10月11日活动中突然出现晕厥伴心慌、冷汗、无恶心呕吐、呕血，无咳嗽咳痰及咳血，急诊于武乡县人民医院，查血红蛋白75g/L，大便潜血阳性，考虑消化道出血，予以输血，止血对症治疗，后间断便血。2012年10月16日住山西省某医院，行胃镜检查：慢性萎缩性胃炎，胃底血管畸形，予以5枚钛夹夹闭基底及两旁血管。2012年10月19日晚自行上厕所中呕吐暗红色血液，持续胃肠减压，每日引流液为褐色，约1000mL，2012年10月22日再次行胃镜检查：胃底可见大量褐色液体潴留，吸引后可见胃底病变钛夹治疗，胃体前臂可见一扁平隆起，大小约0.6﹡0.6cm,表面糜烂，另可见大弯侧一扁平隆起，大小约0.4﹡0.4cm，表面粘膜充血，水肿，胃镜诊断：胃多发水肿，胃多发隆起病变伴糜烂。住院中禁饮食，持续胃肠减压、输血、持续生长抑素泵入，头孢噻圬消炎及营养支持对症治疗，2012年10月24日再次行胃镜检查：胃体可见大量褐色液体潴留，病理：胃体：恶性肿瘤，倾向低分化癌，仍间断排血便，胃管引流液为咖啡色，上腹部疼痛不适，咳嗽咳少量白色粘痰，无发热。2012年10月30日入住山西省**医院消化科，入院诊断：胃恶性肿瘤（上消化道出血），双下肺炎，冠状动脉性心脏病（心脏支架植入术后），高血压2级 高危组。入院后行相关检,同时给予营养支持、抗感染、止血治疗，仍有消化道出血，于2012年11月5日在全麻下行“胃癌根治全胃切除+部分小肠切除术”，术后诊断：肠梗阻，肠套叠，肠缺血。术后给予抗感染、营养支持治疗。2012年11月16日8时30分因呼吸困难转入监护室治疗，给予呼吸机支持，抗感染，抑制全身炎症介质，营养支持、对症治疗，后患者因心衰，呼衰，肾衰而死亡。（离院时，据护理记录记载：血压为0，瞳孔散大至5mm,深度昏迷）出院诊断：胃低分化腺癌，小肠息肉，小肠梗阻，肠套叠，双肺感染呼吸衰竭，心功能衰竭，肾功能衰竭，高血压2级（极高危组），冠状动脉性心脏病（冠状动脉支架植入术后），脑梗塞，皮层下动脉硬化性脑病，脂肪肝。

我们认为患者任某在山西省**医院治疗过程中，医方存在如下重大诊疗过失，与患者的最终死亡存在直接的因果关系。

第一、医方对患者肺部感染情况重视严重不够，却未给予正确、系统的肺部抗感染治疗，以至于患者最终死于肺部感染，呼吸衰竭，存在过错。

（1）、患者入院与出院体征相差巨大。从入院体格检查当中可见，肺部呼吸音清，无干湿啰音，可见入院时患者肺部情况尚可，但出院时患者死于严重的肺部感染（满肺湿罗音，哮鸣音，同时X光片佐证）。

（2）、医方未正确使用抗生素治疗，与患者肺部感染控制不良存在直接因果关系。从以下几方面可见：

首先，医方抗生素使用单一，且存在突然减量情形，对患者病情控制严重不力。患者在入住山西省某医院CT（10月23日）检查示：双肺局限性肺气肿，左肺上叶索条影，双肺下叶炎症。但我们从医嘱当中可见，10月30日入住省某医院直至11月4日手术之前，长达5天，一直没有使用针对肺部感染的有效抗生素，而只使用一种左氧氟沙星注射液0.4g（医方却解释说原先头孢类效果差）。11月4日和11月5日术后基本上都只使用单一头孢哌酮钠舒巴坦钠（3.0-6.0g）。11月 10日孢哌酮钠舒巴坦钠又突然减量。

其次，医方未经药敏试验，随意使用抗生素，以至于未能有效控制患者肺部感染。据医方病历记载：痰培养加药敏试验共有4次医嘱（10月30日，11月4号，11月7号，11月16号），但前三次均未真正落实，仅在患者死亡当天进行了该实验的取材（当天在已使用呼吸机的情况下，培养结果不排外器械污染），结果回报已在患者死亡后的第三天。姑且不谈医方虚假记载申请药敏试验的事实，医方严重的违反了抗生素使用原则（通过药敏试验指导用药的原则）。一味的使用的排痰措施，治标不治本怎么能行？

（3）、医方违反会诊制度。在患者存在肺部感染的情况下，医方始终请呼吸、心内科（这里我们要向专家说明的是被告医院有专门的呼吸内科，但医方医嘱显示屡次请ICU进行会诊（虚假记载），病程未见会诊过程及记录）违反诊疗常规，与肺部感染控制不良存在直接关系。

（4）、医方未意识到患者肺部感染的严重性。首先，从诊疗计划当中即可看出，未有针对患者肺部感染治疗的相应计划。其次，从病程来看，患者入院后存在肺部感染情况，但在长达18天的时间里，医方未给患者做过一次床前X光，未动态观察患者肺部感染情况（肺部感染病灶是否进行性扩大），对病情变化掌握严重不足，从11月16日患者的B超体现出的胸腔积液，足以可见肺部感染发展的严重阶段（人卫出版社出版的《内科学》指出“肺部感染时，X线胸片常累及一个肺叶以上、病灶迅速扩散或出现胸腔积液”）。

第二、医方对患者病情变化监护严重不力，以至于丧失了挽回、救治的良机，与患者的死亡存在紧密的因果关系。

（1）我们从11月14日早8点29分至11月16日（死亡当天）期间的临时医嘱来看，用药基本简单，无特殊治疗，但11月16日早患者被移送至ICU时，双肺已严重感染，已陷入昏迷状态，对光反射迟钝（见重症护理记录单），从结果倒退治疗，足以可见医方对患者病情变化观察严重不足。

（2）患者在死亡前一天出现了明显异常，但医方却未予重视，存在过错。11月15日（死亡前一天）当天晚上值班的医生是进修大夫刘某某，我们经查卫生部网站，该医生为山西华一肛肠病医院医师，专业为中西医结合专业。具并不具备执业资格。真正情况是，当天晚上，患者出现了明显的异常，家属多次询问医生，但该医生却未做积极处理，说问题不大，等明天上班后主任看了以后再说。

（3）我们从体温单可以看出，11月15日（死亡前一天）下午三点时患者的心律已发生明显变化，高达115次（13-14日心律平稳在80-90之间），医方未予重视，直至16日（死亡当天）早7点心律达130次。（从这期间医方的医嘱即可看出，根本未有相应对症及查明病情的医嘱措施，包括及时变更护理级别）。第二天9点方才转至ICU。在患者病情加重的头天晚上（即11月15日22点—11月6日7点），从用药也可看出，医方未行使任何有价值用药，然而，第二天转到ICU时，病历记载患者已陷入深昏迷，由此可见医方对患者病情的变化根本未予意识到。

第三，患者死因非常明确。从患者最终的各项体征、X光客观检查及各项检验报告可以印证。

北京司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（四）对于患者死亡的医疗纠纷案件，司法鉴定人应尽可能明确患者的死亡原因：1、有尸体解剖或病理学报告的，司法鉴定人亦应复查死亡原因诊断； 2、没有进行尸体解剖的案件，司法鉴定人应根据病历资料分析患者的死亡原因；

终上所述，患者入院求治于上消化道出血，但却死于肺部感染、呼吸衰竭，属于明显的大线条错误。我们不可否认患者的基础病情对肺部感染控制的影响，但是医方严重的违反诊疗常规，对患者肺部感染治疗严重不力，以及后期严重疏忽大意，对患者观察、治疗的不作为导致患者最终死亡的责任无论如何不能摆脱责任。