高某就诊山西省人民医院过错陈述。。。

高某，男，68岁，半月前无明显诱因出现右上腹隐痛，自服氟哌酸后症状稍缓解，近五天右上腹隐痛较前加重，伴巩膜黄染及皮肤瘙痒，就诊于山西华晋医院行腹部核磁提示：“胆囊结石，胆总管结石”，给予输液对症治疗，症状稍缓解，为进一步治疗2015年1月7日就诊于山西省某人民医院，以阻塞性黄疸收住院。2015年1月13日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术+ERCP术，术后诊断：阻塞性黄疸，肝外胆管结石，慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石，术后给以保肝，补液，抑酸对症治疗，2015年1月19日出院。

2015年3月20日因黄染持续加重，再次就诊于山西省某人民医院，行腹部彩超：胆囊切除术后，肝内外胆管扩张，主胰管扩张，肝及门静脉未见异常。25日行腹部核磁结果回报：胆囊切除术后及ERCP术后改变，肝内、外胆管及胰管重度扩张，建议短期内复查，肝右前叶及膈肌下方结节病灶：海绵状血管瘤或囊肿可能性大，双肾囊肿。于当天收住院，初步诊断：阻塞性黄疸，胆总管末端炎性狭窄？

2015年3月26日医方给患者进行ERCP，镜检诊断，肝内外胆管扩张（胆管下端占位不除外），完成介入下ERC+EST（十二指肠镜下乳头括约肌切开术）+ENBD（经内镜鼻胆管引流术）,取石网篮探查术，拖石球囊探查术。

2015年4月7日，行经皮穿肝胆汁引流术；4月28日在全麻下行胆肠吻合+胰腺活检术，术后给予重症监护，补液，抑酸，抑酶对症治疗，出院诊断：慢性胰腺炎伴胆总管下段狭窄，阻塞性黄疸，腹腔镜下胆囊切除术+ERCP术后。

2016年3月17日在山西省人民医院B超检查发现，肝内多发低回声结节，肝门部局灶性病变（残余胆囊管扩张伴结石可能），胆囊切除术后。

2016年7月16日晚患者出现恶心，呕吐急诊于山西大医院，主要诊断为：肺部感染、贫血、肝大、脾实质回声增粗、左肾中部囊肿、胆囊切除术、休克。患者在山西大医院住院期间病情一直不见好转，血压依靠多巴胺维持，医方建议放弃抢救，治疗无意义，患者自2016年8月15日从山西大医院出院，并于当天死亡。

我们认为医方存在如下过错：

第一、患者2015年1月13日第一次手术无ERCP手术记录，无法印证其操作是否符合规范，且术后第一天即14日，淀粉酶高达900多，已超过正常值的3倍以上，足以证明ERCP手术之后出现胰腺炎病情。ERCP手术引发胰腺炎与插管等因素有关，但毋庸置疑，该情形的出现与医方手术操作水平存在直接关系，出现血清淀粉酶增高者，应继续复查，直到恢复正常。

2015年1月14日，脂肪酶：1330IU/L,

2015年1月15日，血淀粉酶:复印的病历未见化验结果。

依据：人民卫生出版社出版《内镜微创学》第610页：第六十三章--经内镜逆行胆、胰管造影术:

第七节   检查后处理：3、术后3小时、24小时常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至正常。

第八节  预防措施：1，胰腺炎  行ERCP后发生胰腺炎多见于造影剂过度充盈胰管，机械性损伤胰管或腺泡，过量造影剂或气泡进入胰腺实质。术中应尽量减少造影剂过量充盈，避免反复插管或过多造影剂进入胰腺。内镜附件，如导线、导管或扩张器等容易引起创伤性胰腺炎，故使用这些附件时要轻柔，切忌暴力，透视下，密切监视这些附件在胰管中的位置。

第二、第一次手术后，患者出现了医源性胰腺炎，但医方却未下书面诊断，也未告知患者实际病情，医方隐瞒行为，事实上严重的侵犯了患者的知情权，未引起家属注意，造成严重后果，直至后来形成慢性胰腺炎，进一步造成胆总管压迫形成严重阻塞性黄疸。（病历记载，慢性胰腺炎伴胆总管下段狭窄）

山西省人民医院的2015.03.25日腹部核磁结果回报：1、胆囊切除术后及ERCP术后改变；2、肝内、外胆管及胰管重度扩张；建议短期内复查；3右肝叶前上段、隔肌下方结节病灶；海绵状血管瘤事囊肿可能性大；4、双肾囊肿。

ERCP术后改变是指什么样的表现？依据：人民卫生出版社出版《内镜微创学》第610页：第六十三章--经内镜逆行胆、胰管造影术中：ERCP是指通过十二指肠乳头插管后对肝胆管系统和胰管系统进行造影的技术。

正常情况下，造影后造影剂会排出体外，对肝胆胰管系统不会有损伤，术后2个月如何在核磁检查中明确显示为ERCP术后改变？除非在造影过程中对上述管道系统有明确的损伤。

2015.04.28胆肠吻合+胰腺活检术的手术记录记载：胰头部明显肿大质硬，未触及明显肿物。双肾、空、回肠、结肠未见异常，小肠系膜未触及肿大淋巴结。考虑为肿大胰头部压迫胆总管末端导致阻塞性黄疸。术中：阻塞性黄疸、胰阔头癌？慢性胰腺炎？行胆肠吻合术（空肠R-Y吻合），术后诊断：慢性胰腺炎伴胆总管下段狭窄、阻塞性黄疸。

依据：人民卫生出版社《外科学》第603页：胰腺炎的诊断标准：确诊急性胰腺炎至少需要符合以下3项标准的两项：1于急性胰腺炎相一致的腹痛症状；2血清淀粉酶和（或）脂肪酶≥正常值上限的3倍；3符合急性胰腺炎的影像学特征。

第三、患者在第一次手术时，行ERCP见十二指肠乳头呈炎性狭窄改变，仅给予病检，病检之后确定良性即未予处理，未彻底解除狭窄，存在不当，也是后期引发胰腺炎、出现黄疸的因素之一。实践中ERCP（内镜乳头括约肌切开术）是十二指肠乳头狭窄的常规有效处理手段。（该情况客观存在，但不处理，明显存在严重风险也不告知家属，当然也不排除腹腔镜手术后导致胆管损伤，出现狭窄的可能性，直至后来进行肝肠吻合。）

第四、因未见本案第一次ERCP的治疗记录，从医方第一次手术记录看来，医方行使ERCP仅是用来诊断，并未实施相应治疗。在一个三甲医院， ERCP仅作为诊断措施，结果引发胰腺炎，无论如何也说不过去。

第五、本案当中，医方给患者行使ERCP仅作为诊断措施，存在未告知患者替代治疗方案的医疗过失行为。医方未告知患者其他更微创的方法，例如：MRCP，EUS，国家科技大会上明确指出，ERCP不能用于单纯腹痛患者的诊断。同时，作为胆管探查的方式很多，腹腔镜手术、或开腹手术均可作为手段之一，ERCP的诊断和治疗引发胰腺炎的后果严重，医方事实上剥夺了患者的知情选择权。

第六、患者就诊当中的几点质疑。

患者入院前情况：除了轻微偶然的疼、轻微的黄，患者身体很棒；

1、    第一次手术后患者不能吃不能喝，手术前患者能吃能喝，试问何因？患者比同患者的手术晚出院好几天，试问何因？

2、    患者于2015.1.19出院，2015.3.25患者再次入院紧急做了第二次ERCP，试问何因？？为什么手术后比不手术情况更严重，试问何因？？为什么短短六十多天的时间出现如此严重的并发症？？试问何因？？2015.3.25ERCP手术后到2015.4.28手术都在养肝，试问何因？？

3、    医院在第二次手术当中通知患者家属目前病情是因为十二指肠病变引发，需进行对十二指肠手术，试问第二次手术到底做了什么？？又治了什么？？

4、    医院在4月28日手术当天限定时间要家属签字，签字后常毅刚主任在后面写了一大片字，又是啥？？

5、    患者4月28日手术后拨第一根引流管后，老人疼痛难忍差点拨管，多次无奈用止痛药品，一次老人痛的厉害，我去找大夫，当班大夫不在岗，实习大夫代替查，竟然找不到病人的病历，别人都能查，老人为何不能查，一直盘问有没有该病人，让我出示住院号，旁边一大夫立马找借口让实习干别的，试问何因？？

 6、  患者住院期间医院中途赶老人去骨科，原因是老人占床位影响效益，老人身上多根管，怎么监护，试问做为医者，治病救人，医德何在？？做为医院不是病人至上，而是挣钱至上，医院做为省级知名医院，主任做为省级知名专家这样的做法，患者该如何面对？？ 又为何这样对待患者？？

7、    2015年6月2日医院在患者身带8根管的情况下强烈要求患者出院，并托词说出院对老人身体康复有利，请问致命的管子在身上，出院对老人有利吗？？患者在患者出院后平均2-3天去医院换一次药，每次去医院换药都要等待，最长的一次上午九点去等到下午3点多才给老人换了一次药，那么病重的人，每次带那么多的管，去了住院部就这样的等，可是在苦、在累也在每次能取一根管的时候心里是开心的，记的在一次决定是否取管，老人当时的管床大夫让去找主刀的毕主任，毕主任（毕小刚）的那次检查太深的体会，一堆管从4.28-9.28全部取完，护理在好在那么热的开那么多的管口护理在说能没有一点味吗？？毕主任一脸嫌弃，雨臭的直接退给 他的助手，让老人又从他的专家门诊到十六层那么多的管，看着老人痛苦的表情和一肚子的管子，在看医者的作为，满是泪水。2015.9.28取完最后的管子看着老人开心的表情，子女们也把心里的担忧放下，就等老人最后一个管口的恢复，最后的取了由3天一换药到最后在家里自己护理，管口由原来多时间插管周围的腐烂，到逐渐收口，结痂。让所有家人喜悦的心情，迎接过年，年后突然咳嗽有一天好的就剩一点痂管口有点湿，就带老人又去省人民查，结果比第二次手术更严重具体（看3.2彩超和ＣＴ）三妹取了这次的结果，让毕主任看，结果毕主任告知我三妹说让进一步检查，做手术，我妹说刚做了那么大的手术，在做老人能承受了吗？？毕主任说：在不做老人就死了？？为何如此说？？

8、    毕主任说：在不做老人就死了？？为何如此说？？为了彻底了解老人连续手术后并发症一次比一次厉害，家里人想通过别的医院进一步确认老人病情状况，先后于在3.11挂山大一医刘建生；3.13我找过代理院长李荣山说过情况，没于处理；3.14挂山西肿瘤医院徐钧；3.23北京协和何小东和内镜中心主任伍教授都没有给结果，所有回复是找当时该手术大夫，试问何因？？

9、    于3.28-4.8号先后找山西省人民医院提出：1、让省人民找相关医疗行业的权威，老人只要有一线希望都要救治；2、患者家属从因老人连续住院，手术一次比一次大，子女在这期间照顾老人都在休息状态，因为老人手术有致命的管，得24小时有人给护，无力在大的经济能力治疗，要求医院给予治疗；结果医疗纠纷办的协调没有站到患者的角度处理，后找科长得到科长的答复是已经出院不能在接收患者，最后我给当时负责的人留下让律师来对接处理。

10、  患者自始至终没有医院肯接受，都说让找最初做手术的医院，试问为何？？老人的病情恶化，没医院接，只能在家通宵痛苦的坐着，吃饭比饿着换痛苦，直到老人重度昏迷，打120直接送到山西大医院急诊，后转入消化科治疗，多次提出换科室，不予转科，只按消化不好治疗，到后期老治疗用药还要通过药在排除，一周连续出现休克现象，问主管大夫病人为什么出现休克，回复老人岁心脏停止，后医院紧急电话，让去签病危通知，按老人遗愿于8.15当天漂泊大雨雇佣救护车把老人送回，老人于当天病逝。

综上所述，医方的过失行为造成患者胰腺炎的后果，同时也未告知家属，导致胰腺炎的进一步严重，出现压迫胆总管造成严重后果，无奈之下肝肠吻合，诸多手术造成患者腹腔情况复杂、严重，现又出现胆囊管结石，已面临无法处理的被动局面，医方应承担相应的赔偿

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