郭**就诊**集团总医院医疗过错分析。。

患者郭某某，女，68岁，家住市内。因2010年2月11日左腕部受伤，于2010年2月27日上午到某集团某医院骨科门诊部就诊。门诊诊断：左腕Smith骨折。门诊医师贾某某遂给予手法复位。患者于2010年2月28日上午10时20分猝死。

院方在诊疗过程当中存在以下重大过失：

1、院方在术前未按诊疗常规对患者进行常规询问及做详细的相应体格检查，以至于对患者情况了解不够，盲目手术，最终引发不良后果。首先，门诊医生未询问患者既往史，对患者既往病史未予重视。其次，对68岁高龄的患者未行心率、血压、心电图等常规必要辅助检查，以至于对患者的基本情况缺乏了解。卫生部颁发的《病历书写规范》中明确规定：“门诊病历有以下内容组成：1门诊病历首页；2门（急）诊病历记录；3在门诊进行的化验、特殊检查声、影像学报告单等。其中门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

2，院方未明确告知患者本人及家属手法复位的利弊，也未提出除手法复位外的其他治疗意见供患者选择。譬如：不予处理任其在自然情况下畸形愈合、行切开复位内固定术等。同时，手法复位并未取得患者本人及其家属书面同意。严重的侵犯了患者的知情选择权。

3、医方对一个有17天病程，68岁高龄的老年陈旧性骨折患者，不顾其骨折处有大量骨样组织和纤维连接，仍行手法复位，引发患者剧烈疼痛，与患者后期出现的猝死存在直接因果关系。

人民卫生出版社《外科学》 第747页对此有专门的阐述：“在骨折愈合的血肿炎症机化期，骨折端附近骨外膜的成骨细胞伤后不久即活跃增生，1周后即开始形成与骨干平行的骨样组织，并逐渐延伸增厚。骨内膜在稍晚时也发生同样改变。在骨折后2周内，肉芽组织内纤维细胞合成和分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织，使骨折两端连接起来，称为纤维连接。”根据陈旧性骨折定义：伤后2～3周以后的骨折。患者此时已为陈旧性骨折，且年龄较大，存在多种基础疾病，在此时选择手法复位显然是不合适的。依据人民军医出版社《实用骨科学》248页关于手法复位的时机写道：骨折后1-4小时认为是手法复位的最宝贵时机，若超过24小时，复位较困难。经查相关文献：年老（60岁以上）、体衰、有心血管疾病（高血压、心脏病）为陈旧性骨折、脱位手法复位的禁忌证。手法复位的适应症：“两周之后不宜手法复位。”1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为：急性症状发生后即刻或者情况24小时内发生的意外死亡据文献报导，情绪激动和异常经常成为猝死的一大主因。据人民卫生出版社《心脏性猝死临床实践手册》第73和80页的观点：冠状动脉疾病的急慢性并发症是心脏心脏性猝死（SCD）的主要病因；急慢性精神应急均被认为是室性心律失常和SCD的触发因素。

4、院方在给“严重错位”（病历中记载）的患者手法复位过程中，贾大夫仅要求郭凤英口服元胡止痛滴丸，而其药效根本达不到麻醉药效果，且不良反应尚不明确。致使患有脑栓塞、高血压的患者在复位过程中遭受剧烈疼痛刺激，与后期死亡之间亦存在因果关系。

人民卫生出版社《现代麻醉学》第1430页对此有专门的阐述：“疼痛对全身的影响1精神情绪的变化：急性疼痛刺激产生精神亢奋和强烈的反应。3循环系统：深部疼痛脉搏变缓，其变化程度与疼痛强度有关，剧痛可引起心搏骤停，高血压病人因疼痛而血压上升，脉搏增快，强烈的深部疼痛血压下降发生休克虚脱。” 人民卫生出版社《麻醉学新进展》第 961页：“疼痛是一种令人不快的感觉和精神上的感受。疼痛的评判应像患者所说的那样，而不是医生认为的应该怎样。” 另外，河北科学技术出版社《临床创伤骨科学》第59页对此有专门的阐述：“尽量在麻醉下进行整复，特别是骨折移位较重，预计复位有困难以及一些老年人和合并心、肺、血管的病人都要在麻醉下进行整复。”人民卫生出版社《实用内科学》下册第1377页中认为：心绞痛的诱发因素以体力劳累为主，其次为情绪激动；身体其他部位的疼痛，的情绪变化都可以诱发心绞痛，进而发展为心脏性猝死。

综上所述，院方严重违反诊疗常规，造成患者死亡的不良后果，请各位专家就此做出客观、公正的鉴定。