医务人员告知不足承担责任的案件

患者70余岁老年女性，2017年某日上午10时许，由家属推轮椅送至某医院急诊就诊。家属诉患者4小时前摔伤后出现心慌、憋气等不适，无胸痛胸闷，无头晕头痛，当时急诊骨科、外科、内科共同接诊。患者就诊时神志清楚，可自行回答问题。自诉来院时已无心慌憋气，测血压120/80mmHg。查心电图示窦性心律，ST-T改变，胸导联T波倒置。

急诊内科结合患者既往冠心病病史，考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关，建议行心脏相关检查，未见明显异常，患者具有多次类似病史，每次均查血，但均未见异常，故未同意进一步行抽血等检查。内科医师再次建议行心肌酶、肌钙蛋白等检查，告知既往的检查不能代表目前的情况。患者家属表示，目前骨科、外科诊治尚未结束，并要求其他家属商议后再决定，随至急诊骨科、外科继续诊治。

患者诊治后未于急诊内科回诊及继续诊治。至当日14时，患者仍未回诊，急诊内科诊疗区未见患者及家属，考虑为家属陪同患者自行离院。几小时后，患者在家中死亡，考虑死因为急性心肌梗死。 

患者死亡后，家属来到医院，认为医院未能完善检查导致漏诊、未能及时诊疗，致使患者最终死亡，存在过错并提出索赔要求。

该案双方共同申请北京市医疗纠纷人民调解。最终调解结论为，医方在诊疗中存在告知不足，病历中无签字，承担轻微责任赔偿患方2万余元。

根据《侵权责任法》第54条，医疗损害责任认定需要符合三个沟通要件，即医方的过错、患方的损害结果以及二者之间的因果关系。

该案例中，患者最终损害结果是明确的，是由于急性心肌梗死导致的死亡。

对于因果关系，我国目前在因果关系的认定上所采用的是“相当性”因果关系，即并不要求二者之间的直接因果关系，而是只要过错的发生增加了损害结果发生的可能性，或减少了损害结果避免的可能性，则认为过错和损害结果之间存在“相当性”因果关系，结合本案例，如患者来院时心肌酶已有异常，但由于未进行心肌酶检验而漏诊，导致最终急性心肌梗死不治，则关键点就是在于导致未进行心肌酶检验的原因中，是否存在医疗机构及其医务人员的过错。

患者入院时神志清楚，应答自如，并无胸闷胸痛，无心慌憋气，心电图显示心肌缺血，并无急性心肌梗死的表现，亦无任何危机值检查检验结果是，因此，患者当时的病情并不属于《侵权责任法》第56条所指的“抢救生命垂危的患者等紧急情况”，不适用于紧急医疗，医师未获得患方同意，不得强制开展诊疗活动是。

而且，患者家属的表态也不属于“不能取得患者或其近亲属意见”，而是由待商议后的最终意见，医疗机构及其医务人员也不能够强制开展诊疗活动。

对于意识是否已充分履行告知义务，急诊内科医师结合患者既往冠心病病史，考虑目前患者的症状与自身心脏疾病相关，两次明确建行心肌酶、肌钙蛋白等相关检查。第一次患者家属不同意进行该检查。医师再次说明既往的检查不能代表目前的情况。第二次患者家属表示“商议后再定”。

这说明，医师已经根据法律法规向患方说明病情和医疗措施，充分履行了告知说明义务。并且，患者家属已经改变了最初的不同意而表示“商议后再定”，说明患方已经理解医师的说明内容。

内科医师就当时的病情两次向患者家属进行告知，已充分履行了告知说明义务。而且，医师的建议措施符合诊疗常规。

家属在充分理解之后，虽口头表示“商议后再定”，但仍然选择了未返回内科诊室告知医师而自行离院，是通过实际行动体现了拒绝的意见，未能充分遇见可能的风险，存在错失。

根据《侵权责任法》第60条第1款第1项，医疗机构及其医务人员已经对患者进行了充分的告知说明，患者仍然由于主观上的故意或过失而不配合医疗机构的诊疗行为，则医疗机构不承担赔偿责任。

本案例中，医疗机构及其医务人员已经充分履行了告知说明义务，但在告知说明对象的选择上存在瑕疵。根据《侵权责任法》第55条，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”，本案例中医师的告知对象是患者家属，并未将病情及医疗措施直接告知患者本人。

而且，“商议后再定”应被理解为不配合的一种形式，告知说明时应有书面告知并且有患方签字。而医师仅口头告知，未要求患方书面签字，在告知说明举证过程中便存在举证不足的瑕疵。