替代医疗方案未告知是否担责

　　一、要点提示

　　医方需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，除了应向患者告知病情、医疗措施、医疗风险外，对于存在替代医疗方案的，应一并告知说明。若医方违反该义务，并由此给患者造成损害，医方应承担相应的赔偿责任。

　　医务人员在向患者告知替代医疗方案时，应把握以下标准或原则：一、医方所选择告知的替代方案对于具体的患者而言，应有适应症，而没有禁忌症。二、医方所选择告知的替代方案应为当时在临床上比较成熟、接受广泛、疗效确切的方法。三、该替代方案应为以一名合理医师即符合当时的医疗水平的理性医师所能并应当知晓的方法。该方法不限于该医师、该科室、该医院所能开展的范围。同时，应考虑地域性、专门性、紧急性等因素的影响。四、若某方案的告知与否有足以导致一个理性患者作出不同决定之可能性，则该方案属于应当告知的替代医疗方案。同时，还应适当考虑具体患者的特殊性。总之，应以充分尊重患者的知情选择权为基本原则和最终目的。

　　二、基本案情

　　1.当事人

　　上诉人(原审原告)：周某

　　被上诉人(原审被告)：某医院

　　2.基本事实

　　患者周某，男，1991年生。2009年3月25日4：50因交通事故经多家医院手术治疗，术后仍呈睁眼昏迷。2009年10月20日，患者以主诉“车祸后昏迷6月余”入住涉案医院(下称“医方”)康复科诊治。入院查体：左右颞部分别见大小约8cm×10cm及6cm×8cm去骨瓣凹陷。专科情况：醒状昏迷，呈去大脑皮层状态。初步诊断：创伤性脑损伤(双侧去骨瓣降压术后);外伤后脑积水(右侧VP分流术后)。因患者双侧颅骨缺损面积大，头皮明显凹陷，于11月3日转神经外科。经家属同意并签字后，于11月1日在全麻下行双侧颞部颅骨成形术(修补术)。11月28日转回康复科继续康复治疗。后因脑室-腹腔分流管阻塞，历经多次手术。

　　2010年6月20日，患者以主诉“脑室一腹腔分流术后发热10天”入住“医院一”诊治。经检查发现颅内感染，于7月5日转“医院二”继续治疗。因首次颅骨修补塑形欠佳，部分钛钉松动，7月28日行左侧额颞部颅骨缺损修补术，于2010年9月13日出院。

　　3.诉辩要点

　　患者诉称，由于医方颅骨修补术的技术问题，导致多次手术，病情加重，发热、感染等症状，不但给患者增加了人身损害痛苦，还给患方造成重大的直接经济损失。据此请求法院判令医方赔偿其医疗损失费338494.49元、护理费43840元、医疗过错人身损害费100000元。

　　医方辩称：患者的损害为交通事故造成，我院的医疗行为与其损害后果之间没有因果关系，我院也没有任何过错，请求驳回患者的诉讼请求。

　　4.鉴定情况

　　一审法院委托某医学会作出医疗事故技术鉴定。其专家分析意见认为：

　　(1)医方对患者的诊断明确，选择颅骨修补术时机恰当，手术效果可;术后发现脑积水加重，考虑脑室—腹腔分流管堵塞，随后对脑室—腹腔分流管进行探查并将腹腔端放置在腹腔内多个位置仍无效的情况下，行脑室—心房分流术;整个临床处置过程中所采取的各项措施，符合神经外科诊疗常规。

　　(2)关于患方认为‘医方颅骨修补术不当导致患者脑室—腹腔分流管堵塞’的问题。鉴于：1、颅骨修补术的手术切口不在脑室—腹腔分流管的手术野内，不会引起脑室端分流管移位，不会造成其堵塞;2、颅骨修补术造成脑室—腹腔分流管堵塞的情形有下列可能：(1)在手术分离头皮与颞肌或硬脑膜时，引起皮层或脑内血管破裂，出血流入脑室时可引起脑室端堵塞。从患者术后复查CT显示，脑室内无出血，且后来腹腔探查发现为腹腔端堵塞，都证明分流管的堵塞与颅骨修补术无关;(2)术后颅内感染也可引起分流管堵塞。从患者术后多次脑脊液检查并无颅内感染的证据。因此，鉴定专家组认为，患者脑室一腹腔分流管堵塞与颅骨修补术无关，分流管的堵塞是脑室一腹腔分流术常见的并发症，可发生在术后长短不一的任何时间内。

　　(3)关于患方认为‘医方2009年12月23日、2010年1月8日、1月13日先后3次手术都未成功，后经外院重新做颅骨修补术后，发热、感染痊愈，证明医方对患者的全部手术都是失败的’问题。鉴定专家组认为，患者在医方前3次手术都未成功，主要原因是患者当时的身体状况较差，刚做完双侧颅骨修补术1个月余，又在间隔1周左右的时间内连续做4次手术;另外，由于患者长期处于植物生存状态，又存在肺部感染、腹腔感染，并且长期发热，全身抵抗力下降，整个身体内环境特别是腹腔内环境差，致使感染难以控制。“医院二”予患者重新做颅骨修补术，主要是进一步完善整形问题。因医方首次行颅骨修补术使用的颅骨修补钛板是术中现场人工塑形的，其修补后的外观和完整性不够完美，但不会引起引流管堵塞。“医院二”予患者重新做颅骨修补术使用的修补物为计算机塑形颅骨修补钛板，其修补的外观和完整性会更加完美。尽管两间医院使用的修补物不同，而两个手术术后可能出现的感染等手术并发症的发生率是没有区别的。

　　(4)医方对患者的病情与患方沟通欠缺，尤其是对患者颅骨修补术及脑室—腹腔(心房)分流术的疗效及术后可能出现的各种并发症等情况向患方解释得不够全面，没有得到患方的理解。此为医方的医疗不足。

　　综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;无医疗过失行为，存在医疗不足;患者行颅骨修补术及脑室一腹腔(心房)分流术是治疗所需，术后出现持续感染、发热等情况与其原有疾病和长期处于植物生存状态、全身抵抗力下降及手术并发症等因素有关，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。

　　三、审理情况

　　一审法院认为，针对患者的主张，某医学会鉴定专家组逐一作了分析和认定。目前，患者没有进一步的证据推翻鉴定专家组的认定意见，因此，对患者的相关主张不予确认。虽然鉴定专家组认为医方对患者的病情与患方沟通解释不够等存有不足，但经审查，该不足并不构成对患者的损害，亦不足以作为要求医方赔偿之依据。据此判决驳回患者的全部诉讼请求。

　　患者上诉称：患者在医方接受颅骨修补手术后仍存在部分缺损状态，钛钉松动，钛板松动，导致钛板将患者的头皮刺穿出现再次感染，再次入院治疗。颅骨修补一段时间后脑室腹腔分流管出现轻微堵塞，然后在处理分流管的问题上医院存在诊治不当，经多次脑室腹腔分流管腹腔端重置手术中反复出现堵塞和感染，明知分流管已经被感染还不将其从患者体内拔出。患者不得不转去其他医院进行再次手术治疗，医方为患者做的手术存在过错行为。据此请求改判支持其一审的诉讼请求。

　　二审法院认为，本案主要争议三个问题：一、医方为患者实施颅骨修补术中是否存在过失;二、医方施行的颅骨修补术是否造成分流管的堵塞;三、医方针对分流管的堵塞所作出的处理是否存在过失。

　　关于第二、三个问题，某医学会的鉴定专家给出了明确的鉴定意见，原审判决据此进行了分析认定，依据充分，予以确认。患者在医方实施颅骨修补术后出现分流管的堵塞以及持续感染、发热等情况与其原有疾病和长期处于植物状态、全身抵抗力下降及手术并发症等因素有关，医方对此并无过失。患者要求医方对该部分损失承担责任，缺乏事实和法律依据，不予支持。

　　关于第一个问题，根据某医学会的鉴定意见，医方为患者进行颅骨修补术所使用的修补钛板是术中现场人工塑形的，其修补后的外观和完整性不够完美，而“医院二”为周某重新做颅骨修补术所使用的修补物为计算机塑形颅骨修补钛板，其修补的外观和完整性更加完美。也就是说，颅骨修补术在修补物方面是存在不同选择方案的，且两者在效果上存在差别。对此，医方应当在手术前向患方告知说明，以便患方知情并作出更有利于自身的选择。如果患方欲追求更加完美的修补效果，在医方不能提供相应的治疗条件时，可以选择其他具备相应条件的医疗机构接受治疗。

　　由于医方在履行告知说明义务方面存在欠缺，影响了患方知情选择权的有效行使，医方的过失与患者前后两次进行颅骨修补术的损失之间存在一定的因果关系。某医学会的鉴定意见也特别指出医方对患者的病情与患方沟通欠缺，尤其是对患者颅骨修补术及脑室—腹腔(心房)分流术的疗效及术后可能出现的各种并发症等情况向患方解释得不够全面，没有得到患方的理解，存在医疗不足。因此，医方应当赔偿由此给患者所造成的损失。具体赔偿数额从患者在医方进行颅骨修补术住院期间所产生的费用、患方选择不在医方接受颅骨修补术的可能性大小、原有疾病本身的治疗需要及其风险以及精神损害抚慰等几个方面考虑，酌情确定为30000元。据此改判医方赔偿30000元给患者。