重疾险经典案例之 面部整形可构成重疾险轻症并终身豁免保费

律师观点分析

案例简介：

2016年4月，余女士与某人寿保险股份有限公司（以下简称“保险公司”）签订保险合同，保险期间为终身，其中主险重大疾病保险基本保险金额为50万元，其中轻症疾病保险金为基本保险金额的20%，即10万元。

2020年5月31日上午9时许，余女士在家中因不慎导致面部撞击壁柜柜门尖角，致使眼部疼痛流血，经送至上海交通大学医学院附属第九人民医院急诊，经诊断为“右眼眼睑裂伤伴泪小管断裂，随后住院治疗，于当天局麻下行右泪道成形术、泪小管吻合、鼻泪道再通术、内眦成形术，出院时右眼睑皮肤裂伤缝线在位。

《保险条款》9.1条轻症疾病定义项下9.1.13条“面部重建手术”载明“确实进行整形或重建手术（颈部以上面部构造不完整、缺失或受损而对其形态及外观进行修复或重建），同时必须由专科医生认为该面部毁容是需要接受住院治疗，及其后接受该手术，而对面部毁容所进行的治疗亦是医疗所需。因纯粹整容原因、独立的牙齿修复、独立的鼻骨折断或者独立的皮肤伤口所进行的手术均不在保障范围内”。另外，根据条款第2.4条“轻症疾病豁免保险费”，如构成轻症，保险公司应豁免保险期间内剩余保费。

保险事故发生后，余女士向保险公司申请理赔。2020年7月1日，保险公司向女士送达《拒赔通知书》，告知其本次保险事故不属于合同约定的“轻症”，并作出拒赔决定。2020年7月29日，余女士委托本律师向浦东新区人民法院提起诉讼，要求保险公司赔偿保险金10万元，并豁免剩余15年保费。2020年9月21日，浦东新区人民法院开庭审理本案，就余女士是否构成合同约定的轻症，原被告双方进行了激烈的庭审交锋，保险公司提出余女士整形术属于独立的皮肤伤口，不符合”面部重建的定义以及余女士首次就诊的医生不属于条款定义的“专科医生”等多项抗辩意见，均被本律师予以反驳。最终在法院的主持下，保险公司同意了余女士的全部诉请，双方于9月24日达成调解协议，由保险公司支付保险金10万元，及豁免余下15年保费。10月16日，余女士收到了保险公司全部赔偿款项，自建立委托关系到余女士收到保险金，前后不足三个月，“迟到的正义非正义”，在为当时维护合法权益的同时，也为当事人节约了时间成本。

案例评析：

1. 余女士伤势是否符合轻症疾病项下“面部重建手术”定义？

根据保险条款中对于“面部重建手术”的定义，应同时满足“颈部以上面部构造不完整、缺失或受损而对其形态及外观进行修复或重建”、“专科医生认为”、“住院治疗”、“手术治疗”等要件，并排除了“独立的皮肤伤口”，条款极为苛刻，本律师查询“中国裁判文书网”，截止本案启动诉讼前仅有一例受害者因符合“面部重建手术”而胜诉获赔的案例。本案中，保险公司提出余女士受伤部位系眼部而非面部、整形术属于独立的皮肤伤口以及余女士首次就诊的医生不属于条款定义的“专科医生”等多项抗辩意见，但在本律师一一驳斥后，均无法成立。

首先，保险公司混淆了“面部”与“脸部”的概念，属于缩小解释。面部整形或者重建，包括鼻部整形、眼部整形、脸部整形、耳部整形等几种，面部整形不能等同于脸部整形，而余女士所行“内眦成形术”虽属于眼部整形，但仍然属于“面部整形”。

其次，“内眦成形术”，系俗称的开眼角，余女士似乎是纯粹的面部整形，然而其遭受眼睑受伤的同时伴随泪小管断裂，非独立面部皮肤（即眼睑）受伤，其所行手术中“右泪道成形术、泪小管吻合、鼻泪道再通术”系为了恢复泪道产生眼泪的功能，而非单纯的开眼角手术，而其住院治疗，并由三甲医院副主任医师主刀，符合“面部重建手术”的轻症定义，保险公司应当承担赔付保险金的责任。

最后，保险公司认为首诊医生为住院医师，不符合“专科医生”的构成要件，不属于通常解释，不符合客观事实。根据条款定义“专科医生”必须是主治医师以上的职称，而本案中手术主刀医师、作出出院诊断以及门诊随访的医生均为副主任医师，按照通常理解，应符合“专科医生”的定义，退一步讲，即使因“专科医生”定义应以“首诊医师”还是以“主刀医师”为准产生两种以上解释的，按照保险法之规定，应作出对被保险人余女士有利的解释。另外，余女士系节假日遭受意外，系急诊入院，由值班医生进行急救，并非门诊就诊，其在紧急状态下不可能对医师职称进行相应的选择。

1. “轻症豁免保费”是否应当在本案中一并处理？

根据条款约定，如构成轻症疾病保险公司应豁免余下所有保费，且保单继续有效。在司法实践中，某些承办律师并未注意到该条款，或者出于日后产生争议将另案收取律师费角度，并未在诉讼中提出，导致保险公司默认被保险人并不需要豁免保费，最后引发新的争议，给当事人导致诉累。本案中，本律师将豁免剩余15年保费作为诉讼请求，最终通过调解协议，明确保险公司豁免余下15年保费，为当事人解决了后顾之忧。

可能从律师经济效益的角度，多次诉讼会带来更多的收益，但作为一名优秀青年律师，应具有崇高的执业道德，即通过诉讼，不仅为当事人争取到了赔偿，也应为当事人规避日后的诉讼风险。

本律师团队长期致力于各类法律纠纷争议的解决，有着丰富的办案经验，尤其擅长处理保险理赔类纠纷案件，如有需要，可以直接与本律师联系。