戴杰律师
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保险合同中如实告知义务与理赔的关系

作者:戴杰律师时间:2020年12月28日分类:律师随笔浏览:839次举报
2020-12-28


案情摘要:2019年10月,刘某为自己投保重大疾病保险,当日保险公司核保通过。2020年3月,刘某被诊断为乳腺癌并进行手术。后向保险公司申请重大疾病保险金。保险公司调查发现,刘某于2018年11月在医院的检查报告显示双乳低回声结节,保险公司以刘某投保时未如实告知该情况予以拒赔。刘某向法院提起诉讼。

保险公司认为:按照保险公司的观点,根据投保书中的询问表,其认为在投保时已经对刘某进行了明确询问,即:

1、您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗?

2、您过去三年内是否曾有过医学检查(包括健康检查)结果异常?

3、您是否目前或过去一年内曾有原因不明的包块或肿物?

4、您是否目前患有或过去曾经患有过下列疾病或手术史?Ⅰ项:以上未提及的肿瘤,包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。

刘某投保时故意未告知其患有乳腺结节的情况,应当拒赔。

法院审理认为:根据投保书中的询问事项,保险公司对刘某病史及曾患有疾病的询问,其中并无问及刘某在投保前是否患有乳腺结节,因而刘某对此未作披露,不属于故意或因重大过失未履行如实告知义务。同时“双乳低回声结节”并不必然导致“乳腺癌”,保险公司也无证据证明该项检查结果足以影响其决定是否同意承保或者提高保险费率,其应对此承担不利的法律后果。法院最终判决保险公司赔付重大疾病保险金。

本律师认为:根据《最高人民法院保险法司法解释(二)》第六条规定:“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”所谓“概括性询问”是指询问指向不具体不明确的笼统性、兜底性询问,似乎什么都问到了,但因为询问指向不明确,而时投保人无法回答。保险公司进行“概括性询问”的,视为未询问,投保人不负有如实告知的义务。本案中,保险公司投保时询问的“曾有原因不明的包块或肿物”和“以上未提及的肿瘤,包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿。”就属于“概括性询问”,保险公司并未明确询问是否有“乳腺结节”,故刘某不负有如实告知的义务,保险公司不能拒赔。


戴杰律师,咨询电话:13465445219(同微信)山东天孚律师事务所保险事务部主任,专业处理人身保险诉讼案件,善于有效... 查看详细 >>
  • 执业地区:山东-青岛
  • 执业单位:山东天孚律师事务所
  • 执业证号:1370220********84
  • 擅长领域:保险理赔、合同纠纷、人身损害、劳动纠纷、婚姻家庭
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