【引言】

根据《保险法》第十六条规定，投保人故意不履行如实告知义务和重大过失不履行如实告知义务，各有不同的法律后果，对保险理赔的结果影响甚大。

【参考案例一】

投保情况：2019年2月14日，黎某在某保险公司投保重疾险，投保时保险公司询问黎某是否曾经在其他保险公司投保人身保险？黎某回答“是”，并告知曾在新华人寿购买健康福星增额重大疾病保险，保额10万元。

纠纷情况：投保后，黎某于2019年8月5日住院治疗并诊断为感音神经性耳聋（右），后申请理赔。经调查发现，黎某于投保前在2018年12月至2019年4月期间在其他保险公司投保了18份人身保险且多数为重疾险，保额达870万元。本案保险投保时，其仅告知新华保险公司的保险，其他均未告知，故以其未如实告知拒赔。

法院审理：黎某此前投保数十份保险，保额高达数百万，仅告知保险公司一份保额为10万元的重疾险。因此足以认定黎某故意不履行如实告知义务，判决原告黎某败诉。

【参考案例二】

投保情况：2019年1月8日，投保人肖某为其母亲原告秦某投保医疗险，投保时保险公司询问“被保险人是否有糖尿病”，肖某回答“否”。

纠纷情况：投保后，被保险人秦某于2020年5月9日入院治疗，出院诊断为：双糖尿病性视网膜病、高血压3级、2型糖尿病，既往史记载有高血压病史7年余、有糖尿病史7年余。住院时做“左玻璃体、白内障部位手术”。出院后，秦某申请理赔此次住院的医疗费用。保险公司主张此次住院既往史显示秦某在投保前即患有高血压病史、糖尿病病史，属故意违反如实告知义务，故拒绝理赔。

法院审理：法院认为从秦某病历自述糖尿病史7年余来看，能够证明秦某早已出现相关症状，其本人已有所察觉。投保人肖某系被保险人秦某之女，对相关情况理应知晓，但并未逐一与被保险人秦某进行核实而直接投保，存在重大过失。保险公司未举证证明糖尿病与左玻璃体、白内障部位手术存在因果关系，故对于保险合同解除前发生的住院医疗费用及住院前后门急诊医疗费用，仍应理赔。

【戴律师认为】

1、有无因果关系，只有在重大过失未如实告知的情况下才有讨论价值。未如实告知纠纷中，往往存在未如实告知事项与保险事故之发生是否具有因果关系的争议。很多人认为如果有因果关系，则倾向保险公司拒赔成立；如没有因果关系或者保险公司不能证明有因果关系，则倾向保险公司拒赔不成立，这是一种误解。

2、如果投保人故意不如实告知，无论未告知事项对保险事故的发生有无因果关系，均可拒赔。【参考案例一】，投保人未如实告知投保前在其他保险公司购买的全部保险，该情形显然与投保后申请理赔的重大疾病无因果关系，但法院仍然认为保险公司拒赔成立。就在于法院认定投保人未履行如实告知义务是出于“故意”，而《保险法》第十六条第四款规定，投保人故意不履行如实告知义务的，保险公司可直接拒赔，且有权不退还保险费。

3、如果投保人是重大过失不如实告知，则只有在未告知事项对保险事故的发生有严重影响时，才能拒赔。【参考案例二】中，由于被保险人秦某在投保前并未被确诊糖尿病，但投保人肖某给母亲秦某投保，法院认为肖某疏于对母亲身体健康状况的了解，投保时也没有和其母亲核实有无身体异常情况，所以法院认定属于“重大过失不告知”但并非故意不告知。

但是，由于保险公司不能证明未如实告知的事项“糖尿病史”与此次保险事故“白内障手术”有因果关系，所以保险公司虽有权解除保险合同，但应当理赔保险金。

【戴律师提醒】

保险公司在拒赔时，往往主张投保人是故意不告知，有时称投保人是“欺骗保险公司”、“诈骗保险公司”、“骗保”等等。但实际上，投保人未能如实告知的原因多种多样，有的确实是想骗保险金，但更多的情形是由于对投保询问事项不重视、不明白，但不能一概而论是故意不告知。