保险合同纠纷仲裁案

律师观点分析

一、案情简介

王甲与曹某系夫妻关系，王乙、王丙是他们的子女。曹某生前系某公司员工，2023年12月11日21时许，曹某在某公司员工宿舍同事葛某居住的室外阳台上不慎坠楼，120救护车、公安机关的侦查人员及法医先后赶到，确认曹某已当场死亡。某公安局某派出所发给王甲《居民死亡医学证明（推断）书》，确认曹某死亡原因：“高坠”，死亡日期：2023年12月11日等。

某公司曾经为员工购买了意外伤害保险，其中曹某的电子版《团险个人保险凭证》记载，投保人：某公司，被保险人：曹某，身故受益人：法定受益人，保险期限：2023年9月1日至2024年3月23日；互联网团体意外伤害保险（2022版A款），意外身故、伤残，保额30万元等。于是王甲向某保险公司申请给付保险金，而事发后某保险公司委托了第三方即深圳某保险公估公司进行了现场调查，其中葛某在调查笔录中称，事发当晚曹某来到她的房间，说因颈椎病头痛睡不好，导致心情烦躁，便走向阳台跳了下去等，2024年2月29日，某保险公司以曹某系自杀导致身故为由，作出了拒付保险金通知书并送达给王甲。

王甲认为，事发前其与妻子曹某一直租住在一起，曹某每天下班后晚上均回家，工作、生活无异常，不可能自杀。便于2024年8月13日来湖南金浯律师事务所委托律师，为其主张30万元的保险金，受律所安排，笔者为其进行代理。

二、代理意见

1、王甲、王乙、王丙的证据基本到位。第一，有曹某的《团险个人保险凭证》，其中约定意外身故、伤残，保额为30万元等，并在保险有效期内。第二，有公安机关出具的《居民死亡医学证明（推断）书》等，证实曹某在保险期间因“高坠”死亡，而高坠可以证明被保险人遭受了突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

2、某保险公司无充分有效的证据能证明曹某系自杀。第一，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第二十一条规定，“保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任”。第二，根据《中华人民共和国保险法》第一百二十九条的规定，保险公估机构只是“对保险事故进行评估和鉴定”，法律并没有赋予其调查取证权。第三，葛某与本案明显存在利害关系，因为曹某是在她的房间的阳台上坠楼的，其证言不可信，也是一份孤证。第四，根据日常生活经验，人具有趋利避害、求生的本能，即使曹某生前身患有颈椎病，也不能因此推断其会选择自杀终结生命。

3、关于本案的管辖。根据某公司与某保险公司签订的保险单中《保单明细表》第16条规定：因履行本保险合同发生的争议，提交某仲裁委员会仲裁，故王甲、王乙、王丙应向某仲裁委员会申请仲裁。

4、被申请人应补偿申请人因处理本案支出的合理费用。根据《某仲裁委员会仲裁规则》第六十四条第四款的规定，如果被申请人败诉，应补偿申请人律师费、差旅费等费用。

三、裁决结果

2024年12月31日，某仲裁委员会作出裁决：

（一）被申请人某保险公司应向申请人王甲、王乙、王丙支付保险金30万元。

（二）被申请人某保险公司应向申请人王甲、王乙、王丙支付律师费、交通费、住宿费共计×××××元。

（三）本案仲裁费14529元由被申请人某保险公司承担。

被申请人某保险公司应于本裁决作出之日起十五日内向申请人王甲、王乙、王丙履行完毕。本裁决为终局裁决。

四、裁决文书

（一）申请人的仲裁请求及被申请人的答辩（略）

(二)申请人提交的证据及被申请人的质证意见

1、《某保险公司团体保险保险单》、《保单明细表》，欲证明:(1)某公司在被中请人处为员工购买了团体保险;(2)《保单明细表》第16条规定:因履行本保险合同发生的争议，提交某仲裁委员会仲裁。被请人对证据真实性、合法性、关联性认可。

2、被申请人发给曹某的电子版《团险个人保险凭证》，欲证明:合同号码:HA1100002278015567，投保人:某公司，被保险人:曹某，身故受益人:法定受益人，保险期限:2023年9月1日至2024年3月23日;互联网团体意外伤害保险(2022版A款)，意外身故、伤残，保额300,000元。被申请人对证据的真实性、合法性认可，对关联性不认可。
3、《居民死亡医学证明(推断)书》，欲证明:某公安局某派出所确认，曹某死亡原因:高坠，死亡日期:2023年12月11日。被申请人对证据的真实性、合法性认可，对关联性、证明目的不认可，高坠不等于意外伤害。

4、被申请人的《理赔通知书》，欲证明:2024年2月29日，被申请人以曹某系自杀导致身故为由，拒付保险金。被申请人对证据的真实性、合法性、关联性认可。
5、申请人身份信息、亲属关系证明书，欲证明:申请人主体适格。被申请人对证据真实性、合法性、关联性认可。
6、委托代理合同，律师费、住宿费发票，火车票，欲证明申请人因处理本案支出的合理费用×××××元，被申请人对证据均不认可，认为其不应承担。

(三)被申请人提交的证据及申请人的质证意见

1、《某保险公司团体保险保险单》、《保单明细表》及保险条款，欲证明:案涉保险合同对意外伤害的定义有明确释义:“指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。”高坠不是意外伤害。申请人对证据的真实性、合法性认可，对关联性、证明目的不认可。

2、被保险人既往病史，欲证明:2019年3月至2023年12月，被保险人即存在混合型颈椎病且反复头疼发作3年，睡眠差、情绪紧张，每日持续发作上述病症，经西医诊断为头疼、睡眠障碍、颈椎退行性病变。申请人对证据的真实性、合法性、关联性不认可，病历没有原件，没有医院盖章，不能证明是从医院出来的，曹某有颈椎病和自杀没有关系。
3、深圳某保险公估公司向葛某和黄某作的保险事故调查笔录，欲证明:被保险人在与同事葛某聊颈椎病的治疗心得时，被保险人因说颈椎病让其感觉烦躁，不想活了，从阳台上跳下，葛某是案件的亲眼见证者。申请人认为证据不合法，根据保险法第129条的规定，保险公估机构的业务范围是对保险事故进行评估和鉴定，对于公民是自杀还是意外事故，保险公估机构没有调查权。对黄某的调查笔录，从内容来看黄某说事发时他没有在现场，没有在现场把事情经过说了一遍，不是作伪证吗？对于葛某的调查笔录，因为她与本案有利害关系，曹某就在她宿舍的阳台坠亡的，同时根据民诉法第75条规定，凡是知道案件情况的人，都有义务出庭作证，而证人没有出庭作证，即使出庭作证也是孤证。
(四)仲裁庭经审理查明的事实（略）
(五)本案争议焦点
本案的争议焦点为，被申请人是否应当承担给付保险金责任。
申请人认为:根据《居民死亡医学证明(推断)书》，被保险人“高坠”符合意外伤害的释义，即属于外来的、突发的、非疾病、非本意的使身体受到伤害的客观事件;被申请人没有确切证据可以证明被保险人为自杀，应该认定是意外事件，被申请人应当给付保险金，如果败诉还要补偿申请人因处理本案支出的合理费用及仲裁费等。
被申请人认为:被申请人已提供了被保险人的既往病史以及事故见证者的调查笔录，证明被保险人的此次事故是因为疾病(颈椎病)难以忍受跳楼自杀，不属于意外伤害，属于责任免除条款中的故意自杀，不应承担给付保险金责任及其他费用。
仲裁庭认为:保险合同是投保人与保险人约定的保险权利、义务，双方均应当按照保险合同主张权利、履行义务，并按照《中华人民共和国保险法》的规定，处理保险合同中产生的争议，具体内容如下:
1、被保险人高坠身故事实清楚，但“高坠”只是死因描述，说明被申请人系暴力性死亡，而非正常死亡(疾病和自然死亡)。暴力性死亡:从情节和性质上分自杀、他杀和意外，从现有的证据材料来看，公安部门仅排除他杀，并未明确被保险人身故是自杀、还是意外。
2、关于被保险人是否属于自杀。仲裁庭认为，认定被保险人自杀需要公安部门通过现场勘察、尸体检验、书证或电子证据(如遗书)和调查后才可以给出最终结论，本案公安部门仅排除他杀，说明根据现有的证据，公安部门无法认定被保险人身故是自杀还是意外。从被申请人提供的证据材料，被保险人坠楼时，仅一位案外人在场，其所陈述的被保险人因为颈椎疾病选择跳楼，难以成为被保险人自杀的依据，公安部门亦未认定自杀。仲裁庭认为，被申请人所提供的证据无法证明被保险人为自杀。且《某保险公司互联网团体意外伤害保险条款(2022版A款)》第八条，对自杀作为责任免除还有明确的限定条件，即故意自杀，且无民事行为能力人除外。
3、关于被保险人系自杀的举证责任。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第二十一条规定，“保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，由保险人承担举证责任”。本案被申请人负有举证责任，从被申请人提供的证据材料中没有发现公安部门和具有专门知识和技能的人(如法医)认定被保险人为自杀结论和鉴定意见，被申请人也未能向仲裁庭提供被保险人自杀前的遗书、电子直接证据材料。
综上，仲裁庭对被申请人以被保险人自杀为由拒付保险金不予认可。
（六）关于申请人的仲裁请求的处理
1、申请人主张被申请人支付曹某意外身故保险金300,000元的仲裁请求。被保险人曹某系高坠身故，被申请人无法举证被保险人高坠系自杀，依据案涉保险合同和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(三)第二十一条的规定，被申请人应向申请人支付意外身故保险金300,000元。
2、申请人主张被申请人支付本案的律师费、差旅费等仲裁请求。申请人向仲裁庭提出若被申请人败诉，被申请人应当补偿申请人为本案支出的合理费用，并提供相应证据证明支出律师费、交通费、住宿费发票。依据《某仲裁委员会仲裁规则》第六十四条的规定，仲裁庭有权根据当事人的请求在裁决书中决定败诉方补偿胜诉方因处理案件支出的合理费用，包括但不限于律师费、保全费、差旅费、公证费和证人作证费用等。仲裁庭在确定上述费用时，应当考虑案件的裁决结果、复杂程度、当事人或其代理人的实际工作量以及案件的争议金额等有关因素。故仲裁庭对申请人的律师费、交通费、住宿费予以认可。

3、本案的仲裁费负担
本案系因被申请人在未能出具被保险人自杀直接和有效证据的情况下，拒绝承担给付保险金责任所引发，本案仲裁费用应由被申请人承担。

五、案例评析

1、发生保险事故，保险公司会寻找各种理由拒赔，就本案而言，曹某坠楼身亡，存在他杀、自杀、意外的可能性，公安机关在排除他杀后，认定为“高坠”，而保险公司则认为“高坠”不等于“意外”，何况本案还有证人说，亲眼看见曹某因疾病心情烦躁而跳楼，这给本案的理赔带来一定的难度，但是笔者认为，根据法律规定，某保险公司认为曹某系自杀，应当提供充分有效的证据。经过笔者的努力，仲裁庭采纳了笔者的代理意见。

2、《中华人民共和国保险法》第一百二十九条规定“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定”。因此，保险法赋予保险公估机构的职能，只是对保险事故进行评估和鉴定，并没有赋予其调查取证权，但是在实际工作中，一些保险公估机构的行为并不规范，作为代理律师应当要了解案涉的法律，不要被其表象所蒙蔽，在受案时王甲说，某保险公司曾委托第三方对他进行了调查，笔者猜想该第三方可能就是保险公估机构，同时本案适用简易程序，某保险公司的证据是当庭提交的，于是做了这方面的准备，如果某保险公司提供保险公估机构的调查笔录作为证据，我方依法予以否定，本案的胜诉是可能的。

3、要求对方承担己方的律师费、差旅费等，一般要有法律的明确规定，或者双方在合同中约定，而本案均没有。何况律师一般办理合同纠纷仲裁案件少之又少，在此情况下，根据以往的办案经验一般不会在仲裁请求中要求对方承担这些费用，但笔者在《某仲裁委员会仲裁规则》的附则里面，看到了胜诉方可以要求败诉方补偿律师费、保全费、差旅费、公证费和证人作证费用这些规定，并在仲裁请求中提出了要求对方补偿这些费用，也得到了仲裁庭的支持。这给笔者的启示是，办案中不要凭自己的经验和想当然，不要放过每个细节。

王甲在收到某保险公司的全部裁决款后，于2025年1月13日向湖南金浯律师事务所送来锦旗一面，上写“维护正义 尽职尽责”。