××人民法院行政裁定书(证据保全，行政诉讼证据文书样式(试行))

　　
　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　被申请人……(姓名或名称、住所地等基本情况)。
　　本院在审理×××诉×××(当事人姓名或者名称及案由)纠纷一案中，×××(申请人姓名或者名称)于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。
　　本院经审查认为，……(人民法院作出证据保全裁定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条的规定，裁定如下：……(保全的证据名称、数量等情况及保全方法)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　说明：
　　本裁定书应当送达申请人以及所涉及的各方当事人或相关的第三人。