事故时间

年 月 日 时 分

事故地点

代码

姓名

驾驶证号或身份证号

车辆牌号

保险公司

电话

保险公司报案号

A

B

C

事故
情形

1、追尾的 □

2、逆行的 □

3、倒车的 □

4、溜车的 □

5、开关车门的 □

6、违反交通信号的 □

7、未按规定让行的 □

8、依法应负全部责任的其他情形 □

情形描述：

9、双方应负同等责任的 □

情形描述：

伤情及物损
情况

当事人责任

A方负本起事故

B方负本起事故

C方负本起事故

1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □

1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □

1、全部责任 □
2、同等责任 □
3、无责任 □

以上填写内容均为事实，如有不实，愿负法律责任。
A签名： B签名： C签名：

赔偿
情况

自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

A签名： B签名： C签名：