湖北某开发公司与某养老保险公司养老保险待遇纠纷一审民事判决书

律师观点分析

原告：湖北**人力资源开发有限公司。住所地：湖北省十堰市人。

法定代表人：王**，该公司总经理。

委托诉讼代理人：李熊，湖北平长律师事务所律师。

被告：平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司。住所地：湖北省十堰市茅箭区。

负责人：周*，该支公司经理。

委托诉讼代理人：夏**，女，该公司员工。

原告湖北**人力资源开发有限公司诉被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2019年10月22日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告湖北**人力资源开发有限公司的法定代表人王**、委托诉讼代理人李熊与被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司的委托诉讼代理人夏**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告湖北**人力资源开发有限公司向本院提出诉讼请求：判决被告赔付原告93,471.4元（伤残9万元=20万×45%元，医疗费3,471.4元），并承担本案诉讼费。事实和理由：2016年4月8日，原告作为投保人在被告公司为黄**投保了团体人身保险，保险期限为2016年4月18日至2017年4月17日，保险合同中特别约定：被保险人因遭受工伤意外事故，意外身故和意外残疾共用保额20万元；工伤意外按国家工伤保险标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB7T16180-2006）相应的级别和对应的比例赔付工伤残疾保险金，5级按45%赔付，医疗费按每次事故发生的合理医疗费超过人民币100元部分按90%赔付。2016年8月30日早上6：30分左右，被保险人黄**在原告派遣的用工单位东风（十堰）汽车钢板弹簧有限公司上班时，不慎绊倒摔伤头部。2017年1月24日黄**被认定为工伤，2017年4月12日经十堰市劳动能力鉴定委员会鉴定为伍级伤残，3,471.4元医疗费社保部门未报销。2018年9月21日，黄**把保险权益转让给了原告。原告要求被告赔付上述保险金，但被告未予理赔。

被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司承认原告湖北**人力资源开发有限公司在本案中所主张的投保和黄**工伤的事实，但认为：被保险人黄**发生意外事故原因有自身疾病因素，所以不按照保险合同意外伤害事故进行100%赔付，应当按照50%的比例赔付；医疗费用应扣除100元免陪额后按90%的比例赔付。

本院认为，被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司承认原告湖北**人力资源开发有限公司在本案中所主张的事实，故对原告湖北**人力资源开发有限公司主张的事实予以确认。本案的主要争议为：一、黄**发生意外事故是否因自身疾病（癫痫）因素导致，所以不应按照保险合同意外伤害事故进行100%赔付，而应当按照保险合同约定的赔偿额的50%比例赔付；二、医疗费损失是否应扣除100元免赔额后，按90%比例赔偿。针对争点一，被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司辩称应按保险合同约定的赔偿额的50%比例赔付，既无没有合同依据，也无法律依据，故本院不予采纳。针对争点二，双方签订的保险合同明确约定医疗费损失应扣除100元免赔额后按90%比例赔付，合法有效，故被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司此项辩解合法有据，本院予以采纳，并据此核算出医疗费损失赔偿额为3,034.26元。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十四条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十三条规定，判决如下：

一、被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告湖北**人力资源开发有限公司伤残保险理赔金9万元、医疗费用损失保险理赔金3,034.26元，共计93,034.26元；

二、驳回原告湖北**人力资源开发有限公司其他诉讼请求。

诉讼费2,137元，减半收取计1,068.5元，由原告湖北**人力资源开发有限公司负担48.5元、被告平安养老保险股份有限公司十堰中心支公司负担1,020元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院，上诉人应在递交上诉状时，根据不服本判决部分的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第一款第一项的规定，预交上诉案件受理费。