人身保险合同纠纷

律师观点分析

朱X向某保险公司投保，一年之后朱X因心脏病入院治疗，治疗终结。朱X向某保险公司申请赔偿医疗费，后遭保险公司拒绝，朱X向法院起诉。后在本律师的代理下及泰安市中级人民法院法官的专业审理下，本案胜诉。

山东省泰安市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2020）鲁09民终4025号

上诉人（原审被告）：XX公司，营业场所泰安市XX。

负责人：张X，该公司经理。

委托诉讼代理人：段X，女，该公司职工。

委托诉讼代理人：李XX，男，该公司职工。

被上诉人（原审原告）：朱XX，女，1977年6月3日生，汉族，住新泰市。

委托诉讼代理人：阴文法，山东XX律师。

委托诉讼代理人：关XX，山东XX律师。

上诉人XX公司（以下简称XX公司）因与被上诉人朱XX人身保险合同纠纷一案，不服山东省新泰市人民法院（2020）鲁0982民初3921号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

XX公司上诉请求：1.撤销XX公司支付朱XX重大疾病保险金110000元；2.撤销XX公司支付朱XX利息损失（以本金11万元为基数，自2020年4月27日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际给付之日止)；3.撤销朱XX、XX公司继续履行合同，豁免XXX爱立方终身重大疾病保险的续期保险费用；4.一、二审案件受理费由被上诉人承担。事实与理由：关于上诉人与被上诉人保险合同理赔一案，一审法院查明的部分事实与被上诉人住院病历记载不符，在此情况下进而认为被上诉人出院诊断及手术内容符合条款约定重大疾病保险责任，判决赔偿保险金及豁免保费系事实认定及法律适用错误。一、被上诉人所行手术为“冠状动脉造影及支架置入手术”，并未行心脏搭桥术。一审判决中确认了上诉人与被上诉人之间签订的保险合同属有效合同，双方均应按照合同的约定行使权利、履行义务。而根据裁判文书中法院查明部分记载，一审法院查明其行心脏搭桥术系认定错误，除此部分，上诉人对其他事实均无异议。二、上诉人结合一审法院查明无误的事实，将保险合同中涉及被上诉人所患“冠心病”的相关条汇总后，现就合同条款与被上诉人确诊情况是否符合保险责任约定进行如下陈述。首先，上诉人对于客户治疗冠心病所采用部分手术类型，在轻症疾病保险责任中设置了保险责任。根据保险条款第6.6本合同所指的轻症疾病“本合同所指的轻症疾病（共50种），是指符合下列定义的疾病、疾病状态或手术”其中第6.6.4微创冠状动脉搭桥手术（或称微创冠状动脉旁路移植术)“为纠正冠状动脉的狭窄或堵塞，而实际实施的冠状动脉旁路移植手术。手术通过微创开胸术(肋骨间小切口)进行，且诊断须由冠状动脉血管造影检查确诊狭窄或堵塞。微创冠状动脉绕道也包括“锁孔”冠脉搭桥手术。理赔必须满足所有以下条件：1.血管造影显示至少两支冠状动脉狭窄超过50%或一支冠状动脉狭窄70%或更高；2.手术须由心脏专科医师进行，并确认该手术是必要的。”被上诉人所行手术为“冠状动脉造影及支架置入手术”与“微创冠状动脉搭桥手术(或称微创冠状动脉旁路移植术)”从手术名称看就非同一手术，且根据其手术纪要记载，两种手术也绝非同一性质，因此被上诉人明显不符合此保险责任约定。其次，上诉人对于客户治疗冠心病所采用部分手术类型，在重大疾病保险责任中也设置了保险责任。根据保险条款第6.8本合同所指的重大疾病“本合同所指的重大疾病（共106种)，是指符合下列定义的疾病、疾病状态或手术”其中第6.8.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术)“指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光谢频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”被上诉人“冠状动脉造影及支架置入手术”与“冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)”从手术名称看就非同一手术，并且条款约定“冠状动脉支架植入术。等手术不在保障范围内。”，被上诉人手术纪要可以明确其所行的手术与条款约定的不在保险保障范围内的手术一致，因此，也不属于本项保险责任。对于“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”上诉人在条款印刷时已通过加粗加黑的字体与其他条款进行区别，被上诉人及其丈夫在投保各份保险时对于保险人对保险条款履行了明确说明义务在投保资料中进行了签字以及电话回访中进行了确认，上述条款上诉人已经履行了明确说明及明确义务，符合保险法司法解释二第十一条、第十三条规定，此条款合法有效。根据一审法院认定事实，“原告朱XX的丈夫王XX作为投保人，原告朱XX作为被保险人于2017年11月21日与被告签订人寿保险合同，保险合同编号为：00130XXXX808088，合同是原、被告在平等自愿的基础上的真实意思表示，符合有关法律规定，属有效合同。”亦能证明合同条款约定的内容均应有效。再次，客户患冠心病这种疾病本身虽不是保险合同约定的保险责任，但上诉人不仅对治疗冠心病所采用的部分手术类型设置了轻症或重大疾病保险责任，还对客户患冠心病这种疾病本身如果达到条款约定的严重程度，也设置了重大疾病保险责任。根据条款第6.8.50严重冠状动脉粥样硬化性心脏病“指经冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：1.左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%；2.左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上。左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。根据一审法院查明的被上诉人具体病情；“左X干末端50%狭窄；前降支相对较细，开口至近段弥漫性狭窄，最终90%：右冠状动脉近中段、第一转折处40%局限性狭窄，中段100%闭塞。”选取造影记录各项中最高数据，结合条款条件的第1项，被上诉人符合左冠状动脉主干和右冠状动脉中一支血管管腔堵塞75%以上（右主干100%），但不满足另一支血管管腔堵塞60%以上(左X干50%），因此不符合条款第1项。结合条款条件的第2项，被上诉人符合左前降支、左旋支和右冠状动脉中，满足至少一支血管管腔堵塞75%以上（左前降支90%），但不满足其他两支血管管腔堵塞60%以上(左旋支中未查出堵塞，右冠状动脉中100%），因此不符合条款第2项。因此，一审法院在未对被上诉人手术纪要与条款进行比照的情况下直接认定按上诉人符合重大疾病保险责任是严重的事实认定错误。被上诉人虽想“冠状动脉常样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能1级”，但其不论疾病名称、疾病症状还是所行手术，均没有能符合双方签订的保险合同所涉及的50种轻症疾病或106种重大疾病之一上诉人经过审慎审核理赔材料后，向被上诉人发出《不予给付通知书》是符合双方自愿签订的有效保险合同约定的行为。三、一审法院关于保险法第三十条的法律适用及解释错误。根据保险法第三十条规定，结合上诉状第二大段中被上诉人冠心病所涉及的三项保险责任条款，即6.8.5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、6.6.4微创冠状动脉搭桥手术（或称微创冠状动脉旁路移植术)、6.8.50严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，都是通俗易懂的名词，且与日常生活中医疗机构对于手术或疾病的名称是可以对应的。这三项疾病释义里面的定义，上诉人也采取的通俗可理解的方式进行了表述。至于这三项条款的名称及条款内容是否存在两种以上解释，也应以通常理解的角度去解读，上诉人设定的条款内容明确，引用名词清晰，且被上诉人住院时医院确诊的疾病即为冠状动脉粥样硬化性心脏病而非严重冠状动脉粥样硬化性心脏病，其所行的手术也是叫支架置入术，并非搭桥手术，因此亦不存在产生两种解释的诱因。现阶段各家保险公司切合国务院要求的“保险回归保障本源”的要求，将健康险保障种类提高、险种细化，绝大多数产品都已区分轻症、重大疾病，而新一代产品中已细化至轻症、中症、重大疾病，更有部分保险公司设定了“前症”保险责任种类，如若客户患病，自己认为挺严重的，就可得到法院支持获赔重疾条款中带有“严重”两次的相关疾病理赔金，那保险公司区分保险责任轻重程度将毫无意义。

朱XX辩称，上诉人的上诉理由不能成立，一审法院对案件焦点问题把握准确，适用法律正确，判决公正。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。答辩人认为本案焦点有三：一是答辩人朱XX所患疾病是否属于重大疾病：二是上诉人拒赔的理由是否成立。三是适用法律是否正确。就以上三个焦点问题，答辩人分别陈述如下：一、答辩人朱XX所患疾病为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能I级”，一审法院认为该疾病属于重大疾病，上诉人对此也一直没有异议。因此，第一个焦点问题的结论很明确:答辩人朱XX所患疾病为重大疾病。结合答辩人购买的险种为“XXX爱立方终身重大疾病保险”，起诉要求保险理赔是非常合理。二、上诉人拒赔理由之一是“病情符合合同条款，但是不符合合同规定的治疗措施”。对此，一审判决书给予有力驳斥，上诉人拒赔的其它理由是；“原告所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病标准，不属于保险合同的承保范围”，并且搬出了保险台同中诸如6.6.4、6.8.5、6.8.50等有关心脏病的条款。这些条款的内容都是一些非常细化的、医学专业性非常强的免责性标准，答辩人根本就看不懂，在签订保险合同时，上诉人一方也没有履行明确说明义务。三、针对保险合同双方对格式保险合同的条款有争议时的法律适用问题，我国保险法第三十条已经作出了明确规定，一审法院适用法律完全正确。

朱XX向一审法院起诉请求：1.依法判决XX公司赔付朱XX重大疾病保险金11万元及利息损失(以11万元为基数，按6%的利息自2020年4月27日起至判决生效之日止)；2.依法判决XX公司继续履行合同，豁免“XXX爱立方终身重大疾病保险”的续期保险费用；3.诉讼费用由XX公司承担。增加诉讼请求要求法院判决朱XX、XX公司所签订的《保险合同》6.8.50条款项下“须满足下列至少一项条件”的内容无效。

一审法院认定事实：2017年11月21日，原告的丈夫王XX在被告处为原告朱XX购买XXX爱立方终身重大疾病保险、XXX附加投保人豁免保险费C款重大疾病保险、XXX附加爱立方两全保险，并签订保险合同，编号为：00130XXXX808088，保险期间为终身，交费年期为20年，标准保费5266.07元，基本保险金额11万元，交费方式为年交。该保险合同为格式保险合同。保险合同约定，2.3.2.1首次重大疾病保险金被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按以下三者之较大者给付首次重大疾病保险金，……3.本合同基本保险金额的100%；2.3.4重大疾病或轻症疾病豁免保险费被保险人于本合同生效之日起90日后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费，本合同继续有效；6.8.50严重冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：（1）、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上；左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。2020年3月23日，原告在新泰市人民医院住院治疗，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级”。具体病情：左X干末端50%狭窄；前降支相对较细，开口至近段弥漫性狭窄，最重狭窄90%；右冠状动脉近中段、第一转折处40%局限性狭窄，中段100%闭塞。决定开通右冠术后，重复造影术示中段弥漫性狭窄，最重残余狭窄90%。当日遂对原告病变处行支架植入治疗，行心脏搭桥术，植入支架2枚，支付医疗费66672.55元，2020年3月30日出院。原告向被告申请理赔，2020年4月27日，被告XX公司出具了《不予给付通知书》。

一审法院认为，原告朱XX的丈夫王XX作为投保人，原告朱XX作为被保险人于2017年11月21日与被告签订人寿保险合同，保险合同编号为：00130XXXX808088，合同是原、被告在平等自愿的基础上的真实意思表示，符合有关法律规定，属有效合同。原告主张6.8.50条款项下“须满足下列至少一项条件”的内容无效的理由不成立，一审法院不予支持。合同生效后，原告按约定向被告支付了保费，双方应按照合同的约定行使权利、履行义务。被保险人朱XX即本案的原告在合同有效期内患“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级”，左X干末端50%狭窄，前降支相对较细，开口至近段弥漫性狭窄，最重狭窄90%，右冠状动脉近中段、第一转折处40%局限性狭窄，中段100%闭塞，原告朱XX所患该病应属重大疾病。医疗机构结合原告病理的实际情况，根据原告的病情对原告病变处行支架植入治疗，而未采用冠状动脉旁路移植手术、手术通过微创开胸术（肋骨间小切口）进行救治是科学的选择，被告不能据此否定原告朱XX所患管状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级而做手术的事实，原告要求被告支付重大疾病保险金11万元理由正当，一审法院予以支持。被告辩称原告所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病标准，不属于保险合同的承保范围，拒绝支付原告重大疾病保险金。说明原、被告双方对所签订的人寿保险格式合同部分条款有异议，依照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，对格式保险合同的条款有争议时，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，故被告的辩称于法无据，本院不予采纳。关于原告主张要求被告继续履行合同，豁免XXX爱立方终身重大疾病保险的续期保险费用的请求，因保险合同约定“本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，将豁免本合同自重大疾病确诊之日起的续期保险费”，故此，原告要求豁免续期保费，一审法院予以支持。关于被告应否支付原告逾期给付理赔保险金的利息损失，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第二款“保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受害人因此受到的损失”的规定，原告请求被告赔偿损失的请求符合法律规定，应予支持，损失应自拒赔之日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款、第二十三条第二款、第三十条规定，判决：一、被告XX公司支付原告朱XX重大疾病保险金11万元；二、被告XX公司支付原告朱XX利息损失（以本金11万元为基数，自2020年4月27日起按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率计算至实际给付之日止）；以上一、二项于判决生效后十日内履行。三、原、被告继续履行合同，豁免XXX爱立方终身重大疾病保险的续期保险费用；四、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，减半收取1250元，由被告XX公司负担。

二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为，本案的争议焦点是：朱XX所患疾病是否双方合同中约定的“重大疾病”及XX公司是否应承担责任。双方在保险合同中约定：“严重冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉造影检查明确诊断为主要血管严重狭窄××变，须满足下列至少一项条件：（1）、左冠状动脉主干和右冠状动脉中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；（2）、左前降支、左旋支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他两支血管管腔堵塞60%以上；左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。”本案中，朱XX在保险合同有效期内患“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级”，左X干末端50%狭窄，前降支相对较细，开口至近段弥漫性狭窄，最重狭窄90%，右冠状动脉近中段、第一转折处40%局限性狭窄，中段100%闭塞。本院认为，该疾病属双方合同约定的重大疾病，医疗机构结合朱XX病理的实际情况，根据朱XX的病情对其病变处行支架植入治疗，而未采用冠状动脉旁路移植手术、手术通过微创开胸术（肋骨间小切口）进行救治是科学的选择，XX公司不能据此否定朱XX所患冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅰ级而做手术的事实，一审法院判决XX公司承担理赔责任并无不当。XX公司的上诉主张无事实与法律依据，本院不予支持。

综上所述，XX公司上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2500元，由上诉人XX公司负担。

本判决为终审判决。

审判长　阎　鹏

审判员　井　慧

审判员　邢友峰

二〇二〇年十月二十九日

书记员　张XX